薪酬制度研究意义重大，尤其是在医改进入深水区、迫切需要调动医务人员积极性的当口。《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》已于今年1月14日发布，妨碍医生自由执业的最大制度障碍已从政策层面上取得突破。此《决定》若能尽快得以不折不扣的贯彻执行，医生走向自由执业已无大的制度障碍，符合行业特点的薪酬制度进而也就能够建立。

“铁饭碗”制度阻碍薪酬改革

公立医院传统事业单位体制的核心是其用人制度，与之相适应的人事薪酬制度是“铁饭碗加论资排辈的平均主义大锅饭”。在这种制度下，医生薪酬通过行政措施，按照行政等级确定，与医疗服务收费水平无关，所以医疗服务价格不会也没必要体现医生的医疗服务价值，也没有市场机制来形成医生医疗服务和其人力资本的市场价格。

现行的所谓严重低于医生人力资源价值的医疗服务定价，正是传统事业单位体制的产物。迄今我们依然按照行政等级制的方式配置医疗资源包括医生的待遇，形成了与之配套的人事薪酬制度。

适应市场经济体制的人力资源配置和收入分配制度，应是“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”。这一市场通过自由竞争形成的医疗服务价格和医生收入水平是供需双方充分博弈的结果，就是合理的医疗服务价格和医生收入水平，不会出现长期性的畸高畸低现象。即医术高、服务态度好、接诊病人多的医生收入高。

但现实却是医术高的医生，忙得不可开交，实际收入也远远超过透明收入。按行政等级制形成的人事薪酬制度，与适应市场经济体制的收入分配制度，两种相互冲突的人力资源配置机制和收入分配机制“和平共处”，维持这种“和平共处”局面的机制正是“以药养医”体制。

应该受编制约束的组织、人事和财政部门在行事自己职权的时候并没有把编制当回事，但当医务人员有事要求他们的时候，“编制”便突然扑出来横梗在路上成了拦路虎，将他们一个个拒之门外。不废除国有事业编制身份这种“铁饭碗”制度，怎能形成优胜劣汰制度？

自由执业的前景

现行事业体制的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征。建立适应市场经济体制要求的、符合医疗行业特征的、公开透明的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和薪酬机制，关键是废除医疗行业的国有事业单位体制和事业编制制度，将医生由“单位人”转变为“社会人”，实现医生的自由执业，从而形成竞争性的医生人力资源市场。

2014年5月15日由国务院颁布、自2014年7月1日起施行的《事业单位人事管理条例》，明确要求事业单位实行全员聘用合同制，工作人员依法参加社会保险，依法享受社会保险待遇。2015年1月14日，国务院发布了《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，明确规定机关事业单位与企业等城镇从业人员统一实行社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，都实行单位和个人缴费，都实行与缴费相挂钩的养老金待遇计发办法，从制度和机制上化解此前机关事业单位和企业从业人员养老保险制度“双轨制”的矛盾。

因此，妨碍医生自由执业的最大制度障碍已经从政策层面上予以突破，这个决定若能尽快不折不扣地予以贯彻执行，公立医疗机构实施全员合同制改革，全员加入社会保险，医生走向自由执业已无大的制度障碍。

这次改革的基本思路是“一个统一、五个同步”。一个统一即机关事业单位与企业等城镇从业人员，统一实行社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度，从制度和机制上化解“双轨制”矛盾。五个同步：1、机关与事业单位同步改革。2、职业年金与基本养老保险制度同步建立。3、养老保险制度改革与完善工资制度同步推进。4、待遇确定机制与调整机制同步完善。5、改革在全国范围内同步实施。也就是说通过这次改革，建立统筹互济、社会化管理的养老保险制度，促进能进能出、合理流动用人机制的建立。

参保人员在同一统筹范围内的机关事业单位之间流动，只转移养老保险关系，不转移基金。参保人员跨统筹范围流动或在机关事业单位与企业之间流动，在转移养老保险关系的同时，基本养老保险个人账户储存额随同转移，并以本人改革后各年度实际缴费工资为基数，按12%的总和转移基金，参保缴费不足1年的，按实际缴费月数计算转移基金。转移后基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限）、个人账户储存额累计计算。

按照这些规定，医生在公立医院之间流动，从公立医院流动到民营医院，养老保险关系转移接续已经不存在制度障碍，特别是在同一个统筹区域内流动，比如在北京、上海、广州及省会城市市内不同医疗机构之间流动，养老保险关系转移接续已经基本不存在困难，医生不再存在此前离开公立医疗机构就完全放弃原来养老待遇的问题。

展望

现在公立医院改革到了深水区，而深水区之一就是薪酬制度和医院运行。如果这两个问题解决了，相信很多问题都会迎刃而解。幸运的是其中之一的薪酬制度改革已经有了方向，就是党的“十八大”文件已经明确提出要建立符合卫生行业特点的人事薪酬制度。

公立医院改革实际上包括外部补偿机制改革和内部运行机制改革。外部再怎么改，也要通过内部运行来对医院和医生的行为产生作用。而内部运行机制改革当中最核心的有两个，一个是分配制度，一个是人事制度，这两个改革实际上也是整个医院运行机制改革的核心。

医保、价格等制度改革，是公立医院改革非常重要的外部制度环境。这些如果没有大的改革，仅仅在公立医院内部做技术性补偿，改革很难改到位。改来改去很可能永远像一头驴在推磨。如果不在大的框架下改革，就不会触及到最根本的问题。

(环球医学编辑：丁好奇 )