2014年3月5日，李克强总理首次在政府报告中提出“健全分级诊疗”的建议。从那之后分级诊疗就一直成为医改热门词汇。虽然政府文件没有最终下发，但很多地方都开始试点分级诊疗，希望对医改做出一些贡献。但是到目前为止，还没有听说有特别成功的案例。那么，在没有成功案例的时候，或许国外的情况可以为我们提供一些参考。

美国是一个分级诊疗系统非常成功的国家。但其分级诊疗并非仅仅通过单纯的引导来改变患者及家庭的就医习惯这么简单。为了将患者引导如社区医院就诊，美国的保险业起到了非常大的推动作用。保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差。价格差体现在两个方面：第一，医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，患者是否通过自己家庭医生的转诊。

在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”，“推荐网络资源”以及“非推荐网络资源”。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用的差异还是非常大的。

除了资源不同，价格不同以外，患者要想看专科医生，必须通过本人“家庭医生”的转诊，否则保险公司将不给报销费用，也就是说患者这次诊疗要全部自费。事实上美国的专科医生收费相当昂贵，如果没有医保对普通人而言还是一笔难以承受的费用。虽然有些医院会给全自费患者打一些折扣，但是专科医生单次15分钟大约300美金以上的咨询费用对于普通百姓来讲也是一笔很大的费用。

除了保险业的支持，社区医生的水平绝对是一等一的。他们会对每一个患者负责，他们会为了开一张转诊报告而对患者的基本情况进行了解，并进行初步的确诊。家庭社区医生除了对患者进行初步诊疗，并根据需要转诊到专科医生以外，还负责每年1～2次对受益人的体检。通过定期的体检和详细的记录，家庭医生可以掌握受益人和家庭的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让专科医生全面掌握患者的情况。

在分级诊疗的摸索上，很多国内的省市都尝试了医联体模式，但也都没有收到很好的效果。其实美国也有医联体，但是其医联体与国内的不同。美国大型学术中心与社区合作建立医联体包括两种主要的模式。哈佛大学贝斯以色列医院通过和社区内的医生和医院合作建立联盟，把管理、临床、科研、教学和医生的培训进行全面的整合，提高社区内医生的医疗水平，达到双赢的目的。耶鲁大学附属纽黑文医院则利用和社区内医生共同投资的模式进行合作，将大型学术中心优质的资源引进到社区内。患者需要进行住院或者转诊的时候，则可顺利的转诊到耶鲁纽黑文医院。利用这种方式，让大型学术中心的服务深入到社区中。

系统地建立医联体和分级诊疗、转诊制度并非可以一朝一夕完成。其中除了分级诊疗的政策、保险制度、转诊的模式和方法以外，还有许多必要因素，例如家庭医生的培养、转诊诊疗规范等等需要完善。相信在专家们结合了各国经验与中国特色以后，一定会找到最适合中国的方法，加快分级诊疗制度，让医疗体系更加完善。

(环球医学编辑：余睿智 )