改革无异于借鉴前人的做法并有所创新。目前，国家正在大力推进分级诊疗。这一改革有什么模式可循？在国外已经有一些成功的案例，而国内16个省市的试水也积累了一些经验。不过，在互联网+的大背景下，依靠互联网对医疗体系进行改革已然成为一种趋势。我国的分级诊疗今后要向哪个方面探索，让我们来逐一分析一下。

国外成功案例

英国的医疗福利闻名于世，它也是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家。英国的医疗体系实行了严格的分级制度，大致来说有三级：一是社区全科诊所，二是综合性全科医院，最后才是以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院。为了确保社区初诊广覆盖，英国法律规定公民或持6个月以上的签证外国公民必须注册家庭医生，并与之签约，而且，各级医疗之间在对接协作上有着严格的、标准化的造作规程和监管，保障医疗质量。更重要的是，英国国民卫生服务体系将国家卫生服务预算的3/4资金直接分配给第三方机构，而第三方机构作为代理方从社区卫生服务中心和医院统一购买医疗服务。由于第三方接受预算金额既定，除治疗服务，更重视预防性服务健康教育，降低发病率，减少不必要开支。

美国作为世界头号大国也建立起来完善的社区首诊制，也就是我们所说的家庭医生制度。美国每一个参保居民都会拥有一名社区医生服务，如果不满意，可以随时换自己的社区医生。居民生了病，先由家庭医生进行初步诊治，家庭医生解决不了的疾病再分诊到医院专科进行治疗。除了对患者进行初步诊疗，并根据需要转诊到专科医生以外，家庭医生还负责受益人的体检，以掌握受益人和家庭的健康情况。美国分级诊疗也不是仅仅利用单纯的引导而改变患者和家庭的就医习惯的，也会在价格差和等待时间长短上做文章，如不同的医院、医生，医保的报销幅度不同。推进分级诊疗光有医保还不行，还要有完善的医保支付体系。自从奥巴马医改平权法案实施以来，医疗价值取代医疗数量成为决定医疗机构获取联邦保险和商业保险赔付的准绳。医疗机构不再像以前那样，主要通过增加治疗的人数规模来增加收入，而主要依靠医疗的价值，也就是对病人的治疗效果来确定其所能获得的收入。而且，这种医保支付体系还在不断地进行完善和调整。

日本医疗以人性化服务著称。日本为了确保医疗效率，建立了三级医疗圈。一级医疗圈以市町村为单位，提供便捷门诊服务；二级医疗圈，按照地理位置、交通状况、人口密度、社会经济等因素，提供住院服务；三级医疗圈按照道府县为单位，提供高精尖住院服务。在日本，私人诊所比较多，患者看病一般首选私人诊所或者一级医疗圈内的医疗机构。日本通过价格加算等方式激励医院提供功公益性、延伸性的服务，而患者也要凭借医生的介绍信才能向上级医院转诊。

国内试水经验

分级诊疗可以在有效利用医疗资源的情况下引导患者有序诊疗，对医患而言都是一件好事。我国政府不久前发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为我国的分级诊疗制度列出了时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。不过，就目前形势而言，我国内医疗体系牵一发而动全身，大众的就医习惯也难以急剧转变，分级诊疗还在摸索中前进。不过，我国16个省市已经进行了分级诊疗的试水工作，积累了一定经验。

其中，上海的分级诊疗已初具规模。2015年，上海将建立分级诊疗制度作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，并构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。社区居民与社区的家庭医生签约。居民生病后，社区医生先进行首诊，然后根据首诊情况完成相应的处方、转诊以及健康管理等工作，转诊回来后仍由社区医院进行延续治疗。

另外，上海注重提高基层医生的医疗水平，全面推进住院医师的规范化培养，为基层医院培养了一大批全科医生。1994年，上海中山医院成立了中山全科，专注于全科医生的培训，据介绍在十多年来举办了32期全科医师的培训班，培训近4000人。全科医生的模式很清晰，其核心仍是社区首诊、双向分诊和健康管理。

医联体是我国对分级诊疗的一种探索和实践。举个例子，从2005年起，以陕西以西安为中心，与多家开展了协作。其核心是团队医疗，可以将患者的求医信息与医院提供的医疗服务的信息进行精准匹配。如，患者在某个医生处就诊后，首诊医生对病情进行大致判断，然后在团队内为患者匹配最合适的科室和医生。

互联网下的分级诊疗

英美这些老牌资本主义国家的医疗体制已经建立了数十年，相信这些国家在医疗制度的探索之初也经历了曲折，而且目前还在经历失败与尝试。但是，中国不同，我们可以借鉴国外一些成功的案例，更重要的是，我们赶上了互联网时代。互联网是一个很好的工具，它可以帮助人类在节省更多力气的前提下，创造更多的价值和财富。

在互联网的推动下，在线问诊、远程问诊、电子病历、医生点评网正在迅速发展扩张。与电子就诊相伴而来的是，普通人群的预防保健和慢病、康复人群的健康管理，而且互联网于后者发挥的作用更大。例如，患者在就诊前就使用无线健康设备监测健康数据，然后通过无线客户端将这些数据信息发送给医生。这将大大节约就诊时间，并减少医务人员的工作量。根据埃森哲最新研究结果，使用互联网医疗工具在初级保健上可以使美国医疗系统每年节省10亿美元。这与美国奥巴马平权法案政策的核心医疗控费是一致的。此外，在国外成熟的分级诊疗制度里，澳洲制定了分诊量表ATS，加拿大有检伤及急迫度量表CTAS，美国也有急诊危重指数ESI。通过互联网实现医生之间的协作、根据病情匹配相应地医疗团队，并且利用互联网建立起医疗档案，通过大数据分析提供智能分诊服务，并根据临床专家的特点，推送匹配患者，这些都是可以实现的。

互联网可以说是我国推行分级诊疗的一个有利的平台。不过，分级诊疗是否能落地，非常重要的一点就是基层医生的作用，以及基层医生的能力，这可以说是分级诊疗实施的瓶颈所在。在基层医疗资源上下工夫，单纯聊模式，分级诊疗的落地不过是纸上谈兵罢了。提升基层医生的能力，才能提高患者对社区医生的信任，从而真正实现分级诊疗。提升基层医生的专业能力首先要政府在加强全科医生培养的同时，加大对基层医疗的投入，为基层医生提供更多的培训机会，如远程培训、远程诊疗，促进医生之间的协作交流，以及解决责任医生的收入问题。

（环球医学编辑：吴星）