护士不慎烧伤在保温箱里的早产儿，事发6天后，家长才获知此事。3月29日早上，深圳市人民医院有关领导向患儿家属道歉，院方承认存在管理过失，并对新生儿科护士长及当事护士提出严厉批评并扣发当月绩效工资。接下来医院将采取行动在全院内开展“不良医疗事件”上报流程的教育。医院隐瞒病情的做法实在不值得提倡！

好心人告知 被家长当成诈骗

今年3月16日，深圳市人民医院新生儿科接收了一名低体重早产儿，伴新生儿呼吸窘迫综合征。早产儿出生时30周加5天，体重只有1.58公斤。入院时病情危重，医院已经向家属下发病危通知书。

“赶紧去探视宝宝，他被烧伤了，痛苦不堪……”19日，张先生收到一条短信，因上个月曾上过一次网络诈骗的当，这次他把信息归类为诈骗短信。对方见张先生没有回应，急忙打了几通电话，都被他一一挂断。

早产儿在医院2栋4楼的新生儿科接受治疗，家属们只能在医院规定的工作日探望时间去看小孩。由于孩子在保温箱里，探望家属又被隔离在玻璃窗外，张先生坦言并未能看清自己孩子状况。

实际上，家长还是有疑心的。19日到医院探望孩子时，张先生曾询问过新生儿科的护士，想就此事做进一步确认，他记得当时护士很肯定地回应：“没有这种状况，除了我们医院给家属的诊断，外面的传言你不要轻易相信。”一同前去探望的孩子姑妈说，医生未提孩子烧伤，“他们说小孩在一天天变好了，那天已经喝了6ml的奶粉。”经此之后，张家便再无其他疑虑了。

院方公开道歉称护士操作不当

事发6天后，家属发现并证实了小孩被烧伤的事实。23日下午，张先生与弟弟、妹妹、妹夫四人到深圳市人民医院新生儿科探望孩子。当天下午，他们发现小孩在保温箱里一动不动，张先生仔细观察孩子的心脏及肺部，感觉呼吸和心跳征兆十分虚弱。相比起旁边的婴儿，他的小孩全身发白。

见此情况，他们急忙通知医护人员，小孩随后进行长达两个小时的抢救。

张先生开始感觉不妥，他又想起几天前那条短信，因此一再追问主治医生。当天下午，医生向家属承认了小孩被烧伤的事实。被允许后，张先生走进隔离病房察看孩子的病情。从他提供的视频来看，孩子左脚脚踝部位一处2×3cm的伤口，足有五毛钱硬币大小，此外腹部、生殖器、大腿内侧皆有不同程度烧伤，基本已逐渐痊愈，但仍留有红斑。

24日下午，婴儿家属到医院新生儿科面见主治医生。该医生回应称，发生烧伤事件之后，是否告知家属，并不是他一人能够决定的事情。“首先，医院有规定的流程。事发之后，我们第一天就上报护理部，需要院方经过层层审批才能告知家属。另一方面，我们也担心第一时间告知家属，容易令他们引起恐慌，耽误对小孩的救治。”

29日中午，深圳市人民医院发表公开致歉信就此事作出回应。称3月17日护士采血检查消毒时，不慎将患儿灼伤，造成左踝15×10m m灼伤，目前正在全力救治。针对此事，医院也作出决定：对护理部提出严厉批评，对新生儿科护士长及当事护士提出严厉批评并扣发当月绩效工资。

质疑：打火机点火消毒是否合理？

该新闻见诸网络之后，引发大量网友关注，其中网友也就打火机消毒针头这一操作是否得当发表自己的看法：“针头在过去都是统一集中高温消毒，而现在都是用一次性针头，本身便是消毒过的，怎还有用打火机消毒一说？”

深圳市疾控中心微生物检验科副主任扈女士认为，从人民医院的解释来看，这样的操作是符合流程的。对于早产儿的血样采集来说，在抽血之后必须马上将血液注入试管，否则血液会凝固，因此这样的操作也叫做床边采集。至于为什么要用点火的方式消毒，她解释这样操作的目的是要实现针头和试管的局部厌氧，实现无菌的状态，因为如果沾染上细菌，很容易造成假阳性，而酒精只能达到表面消毒，而不能彻底杀菌，所以点火的操作也是合适的。

意外发生后，该院护理部立即启动了调查工作，并邀请疾控部门相关专家进行了调研，认为这种方法属于通用的检验方法，但为了避免类似意外的发生，护理部决定更换培养皿和消毒方式，今后不再允许使用打火机进行消毒。

被灼伤早产儿病情危重

29日一早，市人民医院从广州邀请的四名省内知名新生儿科专家来到深圳会诊。这四名专家分别来自广东省妇幼保健院、广州医科大学第三附属医院、南方医科大学附属南方医院、暨南大学第一附属医院。四位专家经会诊后一致认为，患儿目前主要问题是早产儿脑病，其病因是多方面的，不排除与基因缺陷及代谢因素有关，给合临床考虑患儿预后不佳、成活机会小。四位专家同时向家属解释病情，患儿病情危重主要与早产儿自身并发症有关。

市人民医院新生儿科相关负责人表示，早产儿出生时30周加5天，体重只有1.58公斤，“新生儿出生在34周以内，体重2公斤以内，发生呼吸暂停的概率达到80%左右，而呼吸暂停持续时间长程度重，则可能导致呼吸衰竭。”

目前早产儿还在依靠呼吸机维持生命。市人民医院新生儿科相关负责人表示，医院还在积极抢救，不放弃一线希望。

孩子的父亲称，现在孩子仍在救治中，全家只希望医院可以尽全力救回孩子的生命。

要对全院进行不良医疗事件上报流程教育

“患儿被灼伤是一个‘不良医疗事件’，矛盾的焦点以及我最心痛的是科里竟然没有最先向医院汇报，希望瞒着，这种情况能瞒得住吗？”深圳市人民医院主管医疗的副院长孙伟说，这种隐瞒会造成医院的信任危机。

孙伟说，得知新生儿科出现这一事件后，3月25日，他代表院方向患儿家长做出诚恳的道歉，并表示医院将全力救治患儿被灼伤的部位以及患儿的原发病。

“不良医疗事件在各家医院偶有发生，除了尽力避免之外，更重要的是要积极上报，解决问题。”孙伟说，此事医院知晓后，已第一时间向市医管中心上报。“我们鼓励一线医护人员不通过护士长、科室主任直接上报给院里。”孙伟说。

“医患纠纷最大的问题就是信任危机。”孙伟说，自己多年处理医患纠纷的经验是，出了问题不要瞒着，有一点隐瞒大家就觉得你有天大的秘密。

孙伟表示，接下来会在全院大会上通报，对医护人员进行不良医疗事件上报流程的教育，加强他们主动上报的意识。

患儿被灼伤是一个不良医疗事件，矛盾的焦点以及令人最心痛的是医院没有第一时间告知家属，可是纸包不住火，这种情况能瞒得住吗？这种隐瞒不仅会造成医院的信任危机，同时也会引发医患之间的矛盾，现在医患关系本来就紧张，医院这种做法实在不值得提倡！

(环球医学编辑：丁好奇 )