医改六年了，公立医院改革到底改了什么？其实公立医院的体制弊端非常明显，可不知为什么，医改一直回避体制改革，总是讳疾忌医。公立医院到底有哪些痼疾？又该如何“治疗”？

痼疾一：公立医院太多 政府养不起

中国公立医院数量堪称世界之最，政府实在养不起，只好“发展靠国家，人员薪酬靠自筹”。医改以来，政府加大了对公立医院的投资力度，但仍然不足10%，90%需要医院从服务中收费，迫使公立医院商业化，公立医院不再具有公益性。政府又采取多种措施，限制医院多收费，结果，限制与反限制形成持久战。

痼疾二：铁饭碗体制

铁饭碗体制不能调动积极性，计划经济时代已经尝够苦头，那时各行各业全部是公立体制，人们出工不出力，土地不打粮，工厂不出产品，物资极端短缺，全国挨饿，买东西凭票，国民经济濒临崩溃。如今，医疗行业仍然坚持公立体制，调动积极性靠拿回扣，结果回扣泛滥成灾，公立医院失去公益性。医改中，有人为了强基层，搞“公立村医”，全额拨款，收支两条线，村医反而没了积极性，推诿病人。患者都奔大医院，大医院人满为患。花了钱强基层，结果事与愿违。

痼疾三：公立医院资金流失何时休？

公立医院资金流失严重。公立体制是腐败的温床，医疗资金多流进腐败黑洞。公立体制由多个政府部门分别管理，在干部任免、人员聘任、人事管理、投资管理、工资管理、职称管理、价格管理、采购管理、基础建设管理等方面都存在权利寻租。公立医院犹如唐僧肉，谁都想吃，成为资金流失的无底洞。不管政府如何加大投资，总是亏损。

痼疾四：行政化管理不适合医院

如果单从医疗角度看，公立医院是事业单位，可以行政化管理。但医疗捆绑医药，医、药分不开。医药是贵重商品，医疗成果处处表现为货币，每年中国人花在看病方面的钱成天文数字，所以公立医院不是事业单位，是经济单位，是企业。行政权利渗入经济领域，必然出现以权寻租，腐败丛生。医院是经济单位，应该用经济管理办法管理，不能行政化管理。

痼疾五：公立体制造成基层看病难、高层看病贵

公立体制就是一个等级制度，越往上待遇越好，“三甲”的虹吸现象无法避免，让基层留不住医生。想让大医院医生到基层去，“多点执业”和“分级诊疗”效果欠佳，因为体制不允许，编制不允许，铁饭碗不允许。基层永远缺医生，永远看病难。

痼疾六：有公立垄断就没有市场化

医改想要政府主导与市场化相结合，由公立医院负责主要医疗服务，不足的由市场化补漏，很难做到。因为公立医院有政府撑腰，必然垄断市场，医疗市场便没有公平竞争。没有公平竞争的市场，就是现在的三甲垄断，何来“市场化”？

要想根除公立医院以上六个痼疾，必须强化真正意义上的政府责任，摈弃虚假公益性。并构建供方公平竞争，需方自由选择服务的买方市场。为此，政府必须统筹完成“四个放开”和“四个强化”。

四个放开：

1、放开医疗市场准入。改“重市场准入轻市场监督”为“轻市场准入重市场监督”。

2、放开公立医院自主经营管理。

3、放开医护人员的“单位人”编制，实现自由执业，双向选聘，合同制管理。

4、放开体制壁垒，取消体制特权，实现供方平等竞争。

四个强化：

1、尽全力解决民生大事，强化政府对卫生事业投资。

2、政府努力强化需方对医疗服务的购买能力，办好公立医疗保险，增加政府投资，代替患者正确选择购买医疗服务，执行对供方合理医疗路径的监督，执行对供方的优胜劣汰。

3、政府努力强化供方对医疗服务中公共品的供给能力，举办公立精神病医院、公立传染病医院，搞好公共卫生，健康教育，或者从市场中为公民购买卫生公共品。对村医、社区医生、老、少、边穷地区基层医生给予特殊津贴补助，让居民自由选择家庭医生，政府津贴跟着居民走。让受欢迎的基层医生成为热门职业。

4、管办分开后，政府强化市场监督，变专门打击街头散医的市场监督，为打击市场垄断，打击假冒伪劣，打击不正当竞争，尤其打击借用公权搞市场垄断，大肆逐利的行为，根除医疗腐败。

医改是世界性难题，任重而道远。人类社会面临共同的任务，就是如何通过改革调整卫生医疗制度，保证人民健康水平的提高。所以从这个角度，世界性难题可解读为“世界性的、永无止境的追求”。我们不能立足于想当然的成功，而应该立足于出现问题我们应该怎么办。只有这样，好的政策才能有好的结果，最终用事实证明是否有效。

(环球医学编辑：丁好奇 )