近日，中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》引发热切关注。其原因在于，在我国公立医院是医疗服务体系的主体，担负着维护人民群众健康的重任，也是医改的重点和难点。会议将改革之剑指向公立医院长久以来的逐利机制，以期建立维护公立医院公益性、调动医院医生积极性、保障医疗运行可持续的新机制。

公立医院必须真正姓“公”

近年来，各地探索公立医院改革，在提高医保水平、降低药品价格、缓解看病难等诸多方面进行尝试，让百姓得到了实实在在的好处。然而，仍有一些公立医院错位逐利，人民群众对此反映强烈。公立医院大搞创收，致使“潜规则”在部分医院大行其道。全国人大代表、中国工程院院士钟南山就曾在今年全国两会上痛批当前一些公立医院医生不讲医德、违规创收的行为。一些公立医院大肆逐利，不仅加重了群众看病负担，还容易滋生腐败现象。公立医院不姓“公”一直为人们诟病，以药养医、大处方、天价耗材、重复检查等诸多乱象，都让公立医院打上了逐利的烙印。之所以如此，一方面由于医院或多或少的逐利行为，但更大程度源于政府对公立医院公益属性的定位不清，对医院投入不足。只有让公立医院真正“姓公”才能实现“公平可及、群众受益”。

专家指出，公立医院改革国家已酝酿多年，目前最根本的问题就是坚持公立医院公益性的问题。北京大学医学部公共卫生学院教授吴明认为，作为公立医院首先要为群众提供服务，就是要坚持公立医院公益性的基本定位，破除市场化和赢利化机制，改变过去公立医院把逐利作为主要目标的情况。

“公立医院要生存发展，就不得不从群众身上赚钱，这样的现实很尴尬，甚至会导致公立医院迷失发展方向。”河北保定市第一中心医院院长郭淑芹说，公立医院改革要成功，就一定要落实政府责任，让医务人员能够全身心地为患者服务。浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸认为，目前我国的医疗体系没有把计划和市场的优势结合在一起，却显示出了两者的弊病，“计划的弊病是垄断，市场的弊病是以金钱为导向、追逐利益最大化。”

以“术”养医

会议确定公立医院的公立性。公立性和逐立性是一个矛盾。医院要想做好公益性的这种公共医疗的服务，一定要废弃逐利这种原则，因为逐利是市场经济的基本特征。

要破除公立医院逐利机制，回归公益性定位，让公立医院真正姓“公”，必须切实改革公立医院“以药养医”的管理体制和运行机制，做到“两手抓，两手都要硬”。

一方面，在强化法律规制，依法加大医疗领域反腐力度的同时，要痛下决心，以猛药去疴、刮骨疗毒的勇气，破除根深蒂固的既得利益藩篱，砍断“以药养医”模式下“准入、入院、处方、取药”等各个环节中的灰色利益链条，让医生远离“药架”，推进“医药分家”的医疗体制改革。

另一方面，在强调公益性的同时，要设计出医院和医生正常收入的经济补偿、工资补偿机制，建立起符合医疗行业特点的人事薪酬制度，履行好公立医院投入、运行上的政府领导、保障、管理和监督职责，加大政府公共财政的投入保障力度，从而调动起医院和医生的积极性，而不能躲避、推卸责任，以所谓的“政策”，放任公立医院“自负盈亏、自我发展”，放任医生根据看病数、开药数领取“计件工资”，进而不断陷入逐利的经济怪圈。

“对待医疗领域的腐败必须用‘根治法’治疗。如果在定价时只保证药品和耗材的合理利润，企业也就无法利用不合法的手段增加销量，流通环节的腐败自然会消失。”南京市第一医院副院长陈鑫说。同时，中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇还建议，由政府建立专门网站，公布药品和耗材的出厂价格、流通环节加价比例、医院最高采购价格与最低采购价格、医院销售价格，所有数据由生产厂家和各省招标采购部门负责输入，在网上自动形成排序并进行公示。他表示，在市场化价格体系中，公开将促进公平竞争的实现。

改革须听群众意见

吴明认为，公立医院改革设计是很好的，需要试点地区突破约束条件才能够实现改革目标。但一些改革条件现在还不是完全具备，所以有些地方就推进得快一点，有些地方突破没那么大，稍微有点滞后。“医改有两个核心的改革——治理机制改革和补偿机制改革，现阶段应将补偿机制改革作为重点。”她指出，取消药品加成等改革是补偿机制改革的第一步。今后，要重点推进支付方式的改革，且不仅是单一的支付方式改革，应该是综合的系统的改革，包括支付方式改革、实施临床路径、医疗服务质量监控，以及调动医院医生的积极性等。

针对当前大医院人满为患、小医院门可罗雀的无序就医环境，应当构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。长期以来，患者看病难的同时，医生负担也很重。在全国许多公立大医院，天天上演着专家门诊一号难求、候诊大厅长队如蛇的火爆场面。“更好地推进分级诊疗，使真正疑难重症患者分流到城市大医院，把小病、轻病留在基层医院，是推进公立医院改革的重要方面。”何伟说。

此外，改革方案行不行得通，能否给患者带来真正实惠，患者最有发言权。如果医改的主导者只是站在医院的角度进行改革，深化公立医院改革势必会受到某种局限。因此，深化公立医院改革必须充分听取群众意见，将群众满意不满意作为衡量改革是否成功的重要标尺。

医改进入深水区后，需要啃的“硬骨头”越来越多。今年的政府工作报告提出全面推开县级公立医院综合改革，在100 个地级以上城市进行公立医院改革试点。面对这项十分艰巨的任务，关键是下定决心，在顶层设计层面彻底破解公立医院逐利机制，有效解决群众看病难、看病贵，通过让群众有更多“获得感”，克服阻力，将医改向纵深推进，最终实现“打造健康中国”的庄严承诺。

(环球医学编辑：丁好奇 )