去年年底，国家卫计委发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（公开征求意见稿），提出“选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。”然而在随后的正式文件中，此项内容却不见了踪影。卫计委多年来一再强调要求严控公立医院规模，但是公立医院却越控越大。公立医院拆分为何如此艰难？

对大型公立医院进行外科手术式的改革——拆分，这一提法也许不是卫计委在调控无果下无奈的选择，或许还有着未来医改政策的调整或重大医保支付方式的改革。

为何拆分大型公立医院？

公立医院单体规模过大，所带来的弊病日益显现。拆分的原因具体体现在以下七个方面：

一、对医院的拆分有利于提高公民就医的公平性及可及性。医疗资源分布的极度不均衡，导致优质资源过度集中，通过拆分可以有效快速地将优质资源进行重新分配组合、扩大供给。

二、从规模经济角度来说，当医院规模超过某一临界点时，运营效率必然下降。国内外研究结果表明，在医院行业规模经济效应显然存在，只是长期以来被医院管理者们所忽视。

三、从竞争的角度来说，拆分大型公立医院有利于提高医院的生产效率。时至今日，公立医院的扩张相当一部分属于盲目、无序的扩规模、粗放式发展，庞大的体量已经严重阻碍了医院的精细化发展。

四、有利于提高社会资本办医的诊疗技术水平。社会资本通过与拆分出来的新医院进行合作，在对医务人员的需求上能够迅速得到满足，从而可以提供高水平的诊疗服务。

五、有利于实现大力发展和建设专科化医院的要求。目前，专科医院数量占比仍然偏低，通过对现有的大型公立医院的拆分组建成新的综合医院和专科医院，这样既有利于医院进行学科的优化设置和细分，也有利于促进专科医院的发展。

六、有利于一体化发展的区域实现医疗资源均质化。没有医疗等公共资源的均质化，就难以实现真正的区域经济一体化。通过对一体化区域中医疗资源密集的城市中超大型公立医院的拆分，并重新组建新的独立医院，有利于优质资源的释放、医院的重新布局和解决居民看病难的问题、以及促进一体化区域中医疗资源均质化的实现。

七、分级诊疗真正实现后，大型医院规模将呈现过剩。现在大型医院收住的患者中间，相当一部分是常见疾病，如果分级诊疗能够落实，那么未来这部分患者必然要分流至低等级的医院中，对于大型医院来说，必然出现床位过剩。

拆分大型公立医院的必要性

在当前新医改进入到深水区，公立医院改革举步艰难的情况下，对大型公立医院的拆分显得尤为重要与迫切。拆分作为反垄断的一种责任机制，可以有效地规制垄断行为，实现经济效率和社会福利的增加，这在法理上和法经济学上都具有相应的理论依据。

首先，拆分大型公立医院有利于提高社会资本办医的临床技术水平。“规划纲要”中提出到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张。在医院床位中，公立医院床位数不超过3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。据统计，截止到2013年末，社会办医的规模只是每千常住人口0.52张，距离所要求的每千常住人口1.5张这一目标仍有着较大差距。如果需要达到这一目标，社会办医的床位数需要在7年内增加133.35万张，平均每年增加近20万张；对应的医务人员数量也需要增加140万人，平均每年需增加20万名。

众所周知，医院作为重资产、重人力资源型的服务行业，社会资本办医所缺乏的并不是资金，而是专业的医务人员。当前医学院校不可能在如此之短的时间内为社会资本办医培养出如此数量巨大的合格医务人员出来，而唯一的解决办法则是对现有的医疗资源进行合理分配与优化重组。过对大型公立医院的拆分，有助于实现医务人员的合理分流和增加公立医院对医学毕业生的需求，进而培育出更多优质、合格的医务人员。

其次，拆分大型公立医院有利于实现大力发展和建设专科化医院的要求。 “规划纲要”提出，在省级区域和地市级区域可以根据需要“规划设置儿童、妇产、肿瘤、精神、传染病、职业病以及口腔、康复等专科医院”。目前，我国公立医院大多集中于综合性医院，专科医院数量偏少，不利于解决居民的某些高发疾病的治疗。现代医学的发展，也要求医院在学科设置上更加精细化和层级化。过去那种综合医院对学科只进行一级设置，已经远远无法满足现在疾病的治疗需要，要求医院进行学科的二级、三级设置。而综合医院受制于大而全的模式，某一专科不可能进行更进一步的细分，必然导致某些疾病的无法治疗。通过对现有的大型公立医院进行拆分后，可以组建成新的一家综合医院和几家专科医院，这样既有利于医院进行学科的优化设置和细分研究，也有利于居民就医困难的解决，而且还能够促进专科医院的发展。

其次，拆分大型公立医院，有利于一体化发展的区域实现医疗资源均质化。尤其是在京津冀、长三角、珠三角等具备一体化发展条件的区域，这些区域内部往往存在着医疗资源的严重不均等性。例如北京市每天外来就医流动人口日均70万左右，其中23%的就医人员来自河北。没有医疗等公共资源的均质化，就难以实现真正的区域经济一体化。通过对一体化区域中医疗资源密集的城市中超大型公立医院的拆分，并重新组建新的独立医院，有利于优质资源的释放、医院的重新布局、解决居民看病难的问题、以及促进一体化区域中医疗资源均质化的实现。

拆分大型公立医院的原则

对公立医院的拆分，要体现以下三个原则：

一、拆分后要保证被拆分医院与拆分出的新医院能够正常运转。拆分的目的是为了增加优质医疗资源的供给，而非影响医院现有诊疗能力的发挥。

二、医院的拆分更多体现的是人才的拆分，而非资产的拆分。对于医院而言，医生才是最重要的资产，而不是医疗设备和建筑。当前大型医院垄断的不仅是市场，更重要的是人才的垄断。如郑州大学第一附属医院，拥有博士学历的医务人员数量竟然占到了全省的一半还多，造成了省内其他医院的发展面临极大的人才缺乏。通过拆分实现人才的合理流动，有助于促进人才的合理使用与培育。

三、拆分出的新医院要医院有特色、学科有优势、人才能孵化。拆分后要保证新医院有着鲜明的医院定位，而非大而全、无特色的综合性医院。实施拆分的应该是被拆分医院汇集众多专家资源的优势学科，通过人才的重新优化组合并打造新型的人才孵化机制，让每一位优秀的人才都有更大的舞台空间。

拆分大型公立医院面临哪些障碍？

首先，相关利益群体的抵制。对“拆分大型公立医院”这一提法，大部分医院管理与医务人员将是诧异与本能的反对。医院的规模越大，管理者所能够掌控的资源也就越多。甚至在一些地方，政府领导也将医院规模的大小当做医院技术实力和市场势力的象征，是一个城市和地区医疗技术水平的标志，医院的规模扩大已经异化成为一个城市与地区政府卫生工作的重点。对大型公立医院的拆分，无疑是要动一部分人的奶酪。拆分的不仅仅是医院的规模，也是一些既得利益群体的手中权力。在医疗服务业，不但存在严重的医患间信息不对称，在医院的监管与经营之间也存在着严重的信息不对称。这些既得利益人士，会充分利用现有资源以及医疗行业特殊性、医院规模的扩大是为了更好的解决居民看病难等理由而抵制对医院的拆分。

其次，配套政策的跟进。在医院去编制化、去行政化改革还没有真正启动之际，对现有大型公立医院的拆分，必然面临如何解决医务人员的现有编制问题。对于拆分后的新医院，在人员编制等问题上也应该执行一些新的改革政策。当然，我们也更希望能够看到，在政府进行拆分医院的同时，进行医院去行政化和去编制化的改革试点。

最后，观念的滞后。一些人士会认为，医院作为一个有机的整体，如何进行拆分？如果强行一分为二，对被拆分医院的现有服务体系是否造成混乱和完整性的破坏。

如何拆分大型公立医院？

对大型公立医院的拆分，首先既不是对所有的大型公立医院全部进行拆分，也不是简单进行肢解，而是在政府主导下有选择的将部分医院的优势学科进行分解和医疗资源的公平配置。

在进行改革试点时，应选择一些规模超大的医院（如床位数超过2000张以上的医院）进行拆分，将其拆分成独立的、没有任何隶属关系的两家医院。

例如，甲医院在（s1，s2等）学科上面具有优势，在（w1，w2等）学科上面不具有优势，患者去甲医院就医其主要目标就是奔向（s1，s2等）学科。拆分方式为将医院的（s1，s2等）学科进行一分为二，甲医院的原优势学科，演变为新的（s1，s2等）和（s1’，s2’，…）学科，新的（s1，s2等）学科仍然继续留存与甲医院，具有优势的（s1’，s2’等）学科划入新成立的乙医院，乙医院的建设可以是政府独自举办、也可以是通过股权关系或PPP模式（Public Private Partnership，政府与私人组织之间，为了合作建设城市基础设施项目，或是为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础，彼此之间形成一种伙伴式的合作关系）引入社会资本，乙医院与甲医院不具有任何关系。

社会资本的参与并不是影响公立医院公益性的决定因素，在引入社会资本参与到公立医院的拆分重建中，关键是要设计好制度和相应的激励机制，从而去组织和引导医疗服务的生产与供给。国际经验也表明，是否引入社会资本绝不会影响包括公立医院在内的非营利性机构性质和目标的实现。

在市场上甲医院与乙医院将会在共有的优势学科上面展开竞争，这样既能够有效促进医院发展，也能为患者提供更多和更优质的医疗服务。例如，在上个世纪八十年代，著名的胸心外科专家吴英恺院士带领一群医务人员离开中国医学科学院阜外医院而创办安贞医院，就可以认为是对公立医院进行拆分的一种雏形，唯一区别的是医务人员的离开不是强制性而是一种自愿的追随。

社会普遍认为医院规模是医院技术实力和市场势力的象征，是一个城市和地区医疗技术水平的标志。医院的规模发展具有提升医疗服务体系整体水平、改善医疗服务结构的功能，医院的规模发展也演化成为一个城市与地区政府卫生工作的重点。但医院规模的扩大，建设标准不断提高，导致医院沉重债务负担形成；医院建设支出和运行成本不断攀升，也进一步加重了国家和个人的负担。为了确保公立医院的规模效益以及建设标准与当地社会经济发展水平相适应，必须对公立医院的建设规模、标准、贷款行为进行严格控制与管理。

2010年世界卫生报告指出，医院床位规模对于医疗服务的质量、运行成本有着重要影响。规模是导致医院效率低下的一个重要原因，当医院的规模过大，超过临界点会导致效率的下降；反之，医院规模过小，由于要在较少的患者中分摊固定的基础设施和行政管理成本，也会导致效率低下。

要想实现医疗卫生的可及性和公平性，破除大医院“一号难求”“一床难求”的局面，给社会资本办医更多发展空间和引导医院产业实现良性竞争，对于大型公立医院进行拆分就是一个科学而合理的决策。

(环球医学编辑：丁好奇 )