公立医院占我国医疗资源的主体，改革好公立医院，才能从根本上解决群众看病难、看病贵的问题。目前国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，确立了城市公立医院综合改革的基本目标。其中指出，到2017年，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，并合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

上述指导意见提出，今年将进一步扩大城市公立医院综合改革试点，试点城市今年将增加到100个。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。

此次城市公立医院综合改革明确了下一步改革的基本目标。基本目标可以概括为“建立一个新机制、构建一个新格局，让人民群众有更多获得感”。其中，新机制指的是完善政府的监督和保障机制，建立起能调动工作人员积极性的可持续运行新机制和现代医院管理制度。新格局是指促进优质医疗资源下沉，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局。

具体而言，城市公立医院要实现在未来两年内要实现以下目标： 初步建立现代医院管理制度，提升医疗服务体系能力，就医秩序改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

既然改革时间表已经敲定，为了实现这些目标，需要完成具体七项任务。

第一，取消药品加成，破除以药补医。为了破除公立医院以药补医机制，建立公立医院运行新机制。需要将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

试点城市要在今年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

第二，逐步取消公立医院行政级别。这些年来，管办不分使得医院管理效率低下，还容易导致权力寻租，滋生腐败。因此，去行政化一直是这两年来中国医改强调的一个重要的因素。具体而言，改革公立医院管理体制，建立现代医院管理制度。实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。

第三，实现医保支付方式改革今年全覆盖。意见明确，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。并强化医保支付和监控作用，今年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。到今年年底，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。

此外，逐步提升医保保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。并建立疾病应急救助制度。全面实施城乡居民大病保险。

第四，严禁给医务人员定创收指标。医院给医务人员定创收指标让医生们左右为难，也不利于医患关系的维系。因此，意见指出，深化编制和人事制度改革，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

具体为实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。

新余市人民医院儿科主任陈英说，改革人事和薪酬制度会激励医务人员提升服务水平和态度，从而让患者有更好的就医感受。

第五，实行同级医疗机构检查检验结果互认。这一点及方便了患者就医，也减轻医护的工作负担，降低了医疗资源不必要的重复使用和过度浪费。意见明确，改革任务之一是构建各类医疗机构协同发展的服务体系，强化上下联动的分工协作机制。优化城市公立医院规划布局。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。公立医院优先配置国产医用设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。公立医院资源丰富的城市，可选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点。

第六，预约转诊比例年底要提高到20%以上。意见指出，要推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

有序就医时缓解看病难的一个有效的方式。意见指出，2015年年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。到2015年年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

方便患者就医是好事，不过，这些政策的前提是基层医疗机构提升服务，改善质量。

第七，年底前二级以上医院完成信息化标准建设。意见要求，加快推进医疗卫生信息化建设。到今年年底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。并实现与国家药品电子监管系统对接，积极开展药品电子监管码核注核销；各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

为了确保改革有效顺利实施，国家将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容。建立试点城市改革推进情况定期通报和退出机制，对改革进展滞后的地区向省级人民政府通报并实行问责，收回有关补助资金。

（环球医学编辑：吴星）