6月30日，上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会。从会上获悉，上海正在进行“医疗价格服务调整三年行动计划”，改变以药养医的现状。而在未来，上海市中心部分二级医院将改成护理院，三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。三级医院拟不设门诊，可行吗？

改变以药养医现状：“医疗价格服务调整三年行动计划”启动

一直以来，“以药养医”“化验养医”的问题常为百姓诟病。不过这一问题正在“破冰”——据悉，上海正在进行“医疗价格服务调整三年行动计划”，原本过低的医疗服务价格将会“回归”。

过去一段时间，相关部门对上海医院提供的医疗服务项目进行了成本研究，且研究的项目细化达9000多项。接下来，将按照其成本以及与周边地区同类医疗服务的比价，逐步提高医疗服务价格水平。这一被称为“医疗价格服务调整三年行动计划”的项目，将体现医生的价值，也将降低“药占比”，逐步改变以药养医的现状。

三级医院和专科医院拟不设门诊

面对三级医院人满为患的现状，上海正在稳步推行分级诊疗制度，但社区医院全科医生的巨大缺口是一大“拦路虎”。据介绍，上海目前社区医院达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人，未来全科医生的培养亟待加强。

与此同时，记者从会上获悉，上海正在规划将市中心的部分二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题。“市中心的二级医院比较尴尬，我们将把市区一些定位不清的二级医院改成护理院，填补市中心有护理功能养老机构的空白。”相关市领导表示，未来，随着分级诊疗的推行，三级医院和专科医院将不设门诊，只做疑难杂症病人的诊疗，以及住院病人的诊疗。

分级诊疗推进困境重重

推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年，部分城市地区已开始试点并取得了一定成效。但是，就整体而言中国医疗供需错配积重难返，现阶段分级诊疗困境重重，分级诊疗才刚刚吹响号角，尚且谈不上攻坚。

目前，分级诊疗推行遇到的困境是显而易见的。患者无序就医，非科学就医观念，对基层医生不信任，趋高心理普遍；大医院规模扩张，大小通吃与基层医院抢病人，收治常见病多发病。某省会城市的附属医院收治疝气病人，某直辖市三甲医院收治择期手术的阑尾炎病人，三甲医院的便民门诊专门开药，与街边药房无异；大医院医生过度疲劳，甚至出现过劳死。大医院门诊医生一天要看几十个甚至上百个病人，连上厕所的时间都没有，但根据有关部门统计，全国医生人均门诊病人是7个病人；双向转诊送上来沉不下来，变为单向转诊等等。由于对基层医生缺乏信任，基层首诊率一直不高。以上海为例，2003年社区首诊率为35%，2013年该数字为40%，10年时间仅增长了5%。

分级诊疗出路在何方？

2013年，日本政府为强化分级诊疗意图收取越级诊疗费，但最终胎死腹中。中国的分级诊疗出路又在何方？

对此，有关专家表示，可分为短期、中期、长期三个思路。短期内，通过行政手段对不同医院进行功能定位，建立三级医疗体系。通过医保报销比例调控，引导患者有序就医；中期实现医生自由执业，通过不同收费标准，让成熟的值得信任的医生下沉到基层在社区。增加社区医院的医疗设备；长期措施是建立一支值得病人信赖的基层医生队伍，人才梯队建设是关键。

目前，中国有280多万医生，但只有一半大学毕业。在国外，只要是医生都是同一标准的合格的专业人员。比如，美国都是8年教育后才能成为医生，英国5+3模式最为常见，即5年的医学院教育，加上3年的临床规范化培训。中国的医学教育制度则有3年制中专（医士），4年制大专（医高专），5年制本科，7年制硕士和8年制博士。越是基层医生学制越短，很难获得病人的信赖。

“一卡通走遍天下、无序就医何时歇”。分级诊疗是医改的一个横断面，是医改的集大成者，不是一个卫生部门就可以解决好的事情。说到底，医疗改革＝民生改革＝社会改革，需要中央政府甚至国务院的重视。

（环球医学编辑：常 路 ）