近日，香港玛嘉烈医院发生一起严重医疗事故：该院一名护士疑似未替患者开启呼吸机，致病人心跳一度停顿，最终不治。事故发生后，医院及医院管理部门采取了一系列针对性处理措施，值得我们学习！

事故详情

15日凌晨，一名58岁的男性患者被转送到香港玛嘉烈医院深切治疗部治理，数小时后神志不清，须以呼吸机协助呼吸。但一名护士疑在关机并调整呼吸机的配件后，忘记重启呼吸机。患者随即心跳停顿，经急救后恢复心跳，但15日晚最终不治离世。

院方处理

事故发生后，院方第一时间向患者家属解释事件，并向他们衷心致歉，承诺会为家属提供一切所需的协助，个案会转交死因裁判官跟进。院方将事件经过呈报相关上级部门，成立调查委员会，就事件成因进行深入调查，并将于8个星期内向医管局总办事处呈交报告。

院方召开记者会，派出发言人，迅速将事件详细经过知会给媒体和大众。同时提醒员工，要按既定程序指引使用呼吸机，并密切留意呼吸机的使用状态。

医院管理部门

事件发生3天后，香港特区政府食物及卫生局局长高永文在会见媒体时表示，对此事感到遗憾。他说初步显示可能涉及人为错误，但他不评论是否有人要为事件负责，须待医管局提交详细报告后再作决定。若任何行政或专业人士须就事件负责，局方人事政策将会作出适当处理。

2013年5月，该院两名护士为患者转送病区期间，因短暂停用呼吸机而令患者死亡。医院于8月2日公布调查报告，认为事故涉及人为判断落差，护士需要加强培训及警觉性。2名涉事护士返回工作岗位，有待院方作人事程序跟进。香港医管局表示，已收到并接纳调查结果及报告提出的建议。当局责成玛嘉烈医院尽快落实各项建议，避免同类事件再发生。

不光在玛嘉烈医院，在世界各国的医院乃至整个医疗行业，都无法避免类似事件发生。发生事故令人惋惜，可怕的是，不管在发生前或发生后，没有制定有效措施去防范其发生或再次发生。防微杜渐非常重要！

香港医院及医院管理部门处理问题的方法也值得我们学习！

（环球医学编辑：丁好奇 ）