今年十月，香港玛嘉烈医院公布了一宗严重医疗事故：护士忘记开呼吸机，令58岁男病人缺氧一分钟最终死亡。目前，独立调查委员会完成了事故调查，并提出了改善建议，但调查结果并未提示如何处罚涉事护士。

不严惩“肇事者”，这样的处理结果合理吗？医疗卫生工作是群众生命健康的“救命稻草”，哪怕这根“稻草”出现一点点的失误，其后果将不堪设想，这是否意味着我们要对医疗失误“零容忍”？

医疗事故经过

该名58岁男病人早前因败血病休克入住玛嘉烈医院，住院期间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸。其后因为需要调整呼吸喉的配件，护士关上呼吸机并重新接驳，该名护士其后却忘记重新开启呼吸机。约一分钟后，病人心跳停顿，深切治疗部医生立即为他进行急救。病人恢复心跳，继续在深切治疗部留医。同日早上，病人一度恢复意识但情况反复，并于晚上10时许最终不治离世。院方事后委任独立调查委员会展开调查，并将个案转交死因裁判官跟进。

调查结果及改善建议

目前，委员会已完成调查，并向医院管理局及玛嘉烈医院呈交报告。调查结果列出了四大肇事原因，包括：1、护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式；2、有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引；3、呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；4、事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。

委员会对院方作出六项建议，包括：1、加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练；2、改善调整呼吸机的指引；3、确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；4、建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式；5、考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸喉；6、定期审核员工严格执行相关指引。

玛嘉烈医院表示，高度关注事件，已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险，并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。

该如何面对医疗差错？

医疗差错一直以来备受国内外医疗界乃至全社会的关注。1999年，美国医学研究所发表了名为《犯错的是人——建立一个更安全的保健系统》的报告。报告显示，在美国医院，每年有超过9.8万人死于医疗差错，其中58%的致死事件本可以避免。对于医学来说，错误率、死亡率或许只代表着统计学的意义。但一个生命的存在或逝去，对患者本人以及他的亲人都是极其重要的。从这个角度看，医生的职业是对差错和失误“零容忍”的职业。

然而，我们又不得不承认，任何一个人，甚至是最谨慎的医务人员也会出错，并且有些医疗差错的产生并非医生的主观意识所能控制。那我们到底该如何认识及对待医疗差错？

许多管理者认为，只要有了差错就该惩罚，这样才能减少犯错的次数。然而，人非圣贤，孰能无过？单纯的惩罚只会让医生和护士选择瞒天过海，导致差错频频发生。因此，我们应将传统思维中“杜绝医疗差错”的理念转换为“尽可能防范和减少医疗差错”，要努力分清哪些医疗差错是可以预见并能避免的，哪些是不可预见的，并更多地从制度、体制上去分析原因。

但是现阶段，在我国“家丑不外扬”的文化背景和严格的医疗等级制度下，医生互相监督的机制很难展开，很多中国医生面对同事或上级出现的医疗差错普遍选择缄默。要解决这些问题，首先我国应考虑全面引入并完善医疗责任保险制度，帮助医生共担、转移风险。此外，医疗差错和不良事件报告系统能有效地促进医疗质量和医疗安全。

(环球医学编辑：贾朝娟 )