十三五规划建议指出，要全面落实分级诊疗政策，优化医疗机构布局。各地开始紧锣密鼓地推行分级诊疗。北京市日前出台政策，将大规模地缩减大医院的门诊，大量医生要向基层转移。这样的医改趋势可能比医疗价格的波动更让人敏感。对此，医生和患者的反应如何？

在国外，一般是80%的医疗服务由基层提供，20%的由大医院提供。我们却倒了过来：80%的医疗服务由大医院提供，基层医疗成了配角。我国的这种医疗格局呈现倒金字塔式，即基层医疗资源比较薄弱，城市优质医疗资源相对集中，导致患者看病都涌入大医院，给医疗机构和患者本身都造成了不小的压力。目前的医改也正在着手解决这一问题。

十三五规划建议指出“全面推进公立医院综合改革，优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，促进医疗资源向基层、农村流动……”

也就是说，要改变上述格局，首先需要“强基层”，把更多的优质医疗资源和病人分流到基层。形成大医院以看疑难杂症为主，而社区医疗服务机构则将承担公众小毛病的诊治，并依据病情变化及时向大医院转诊。

今年9月中旬，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出两个阶段的工作目标：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。而目前分级诊疗全面试水后，各地都在加紧制定计划，其中一个趋势是大医院体量将“缩小”。这就意味着患者的看病模式以及医生的工作模式发生转变。面对这样的变化，大家的反应如何？

为此，记者走访了浙江省卫计委，部分大医院的院长和医生，以及正在就诊的普通市民。

大医院未来取消普通门诊是因为有了“分级诊疗”。患者手上的医保病历，现在只在大医院用过，那么，以后就得拿着它去社区医院看病了，因为未来社区医院将承担普通疾病的诊治。

分级诊疗在浙江已经起步。去年底，浙江的淳安县、宁波市北仑区、宁海县、文成县等8个县市开始了分级诊疗试点，当地人如果生了毛病，直接跑到大城市的三甲医院，报销费用上就要打折扣。到目前，浙江省的分级诊疗试点按照计划正在推进当中，已经有接近30个县市，开始了这样的改革。在试点县市中，主要通过报销比例的调整，运用价格杠杆引导患者选择身边的社区医院看病。这样的改革，显然为大医院逐步取消“普通门诊”作了铺垫。

对于取消普通门诊，浙江省卫计委医政医改处处长王祯表示：“大医院的门诊、床位，不可能一下子减掉的。医改是一个漫长、持续性的过程，不仅牵涉到原先医疗资源的配置，也和大家的就医观念有关系。”

大医院普通门诊真的会取消吗？那我们感冒咳嗽了，上哪儿问诊呢？社区医院的水平好不好，患者有疑虑。大家感冒也习惯往大医院跑，可能真的是对社区医疗不放心。

记者在浙医二院采访时，问一些病人“如果普通毛病大医院不能看了，你会怎么办？”大多数人表示“这个不能接受”。

54岁的陈兰仙直言说：“如果要我生了病就找社区医院，我宁愿多花些钱，坐远一点的车子到大医院。”这和陈兰仙以往看病经历有关系。陈兰仙起初在家附近的社区医院看了好几年，医生判断是风湿，治疗后一直没好利索。“前几个月到浙二找了专家看，专家说我不是风湿，是未分化性关节炎，之前的药都吃错了。”现在按照专家的嘱咐用药，她的症状明显好得多了。

某大医院名中医说：“我们不会再像现在这样忙死忙活，一天看一百多个病人还看不完，出门诊的习惯很多人可能要改改了。”

某大医院内科专科说：“医院很可能不再需要这么多医生了，特别是以开药为主的科室，养不起更多医生了。”

某社区医院全科医生说：“我们已经很忙了，老年人都来我们这里开药，往后年轻人也来看病，我们忙得过来吗？关键是收入能像大医院的专家吗？”

某大医院的院长说：“病情轻的人都不来，光看疑难杂症，怎么养活一大群专家？名医跑到民营医院去了怎么办？政府有足够的钱来补贴吗？”

其实说到底，医改还是要解决医生的问题。关闭大医院门诊，那就意味着要增加基层医院的门诊。基层得有医生，甚至有更多好医生才行。如何吸引医生流入基层是摆在医改者面前的一道难题。

（环球医学编辑：吴星）