以药养医似乎是医疗体制的顽疾，“取消药品加成”、“药品零差价”等改革措施不时见诸报端。近日，广东省政府官网公布《广东省城市公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《意见》），明确到2016年，城市公立医院综合改革试点范围扩大到50%地级以上市，到2017年，全省城市公立医院综合改革全面推开，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

财政补助

具体操作方法是，公立医院因取消药品加成减少的合理收入，将按照调整医疗服务价格补偿80%，财政专项补偿10%，医院自我消化10%的原则进行补偿。省财政对欠发达地区医院给予适当补助。允许试点城市以市为单位，在省第三方药品电子交易平台上采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。医院按照进货价零加成销售，经科学测算，将价差总额转为提高技术服务成本依据。将医用耗材纳入省第三方药品电子交易平台采购。

取消药品加成制度后，公立医院也将调整医疗服务价格。据《意见》规定，经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，而调整后的医疗服务价格将按规定纳入医保报销范围。

《意见》规定，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重。到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下；医用耗材收入占比二级医院控制在5%左右，三级医院控制在10%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

控制公立医院特需服务规模

《意见》指出，从2016年起，每千常住人口医疗机构床位数达到4张的设区市，原则上不再扩大公立医院规模；床位使用率在80%以下的公立医院不再进行扩建。公立医院优先配置国产医用设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

在诊疗服务方面，《意见》要求，到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，三级医院普通门诊就诊人次数市域占比明显下降。完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，完善对转诊病人的服务衔接，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。医保方面，2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策，对符合规定的转诊住院患者，参保人员住院医疗费的起付线可从患者在首诊医疗机构住院治疗之日连续计算。

试点将入院前检查纳入住院报销

《意见》要求，全面开展以预算管理为核心，在总额控制的基础上，结合门诊统筹实施按人头付费，结合住院、门诊大病保障实施按病种付费、按服务单元付费等复合式付费方式改革。有条件的地区可探索按疾病诊断相关组（DRGs）付费。选择有条件的地区试点将入院前检查纳入住院报销范围。

加快推进临床路径管理，到2015年底，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，2017年达到50%。根据按临床路径的推进情况，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，稳步推进按病种付费工作，实行按病种付费的病种逐步达到100个以上。

在现行的“以药养医”医疗体制下，不仅医生个人执业倾向有明显的趋利性，整个医院同样存在这一问题。由于医生透过药品销售拿灰色提成，医院通过15%的加价率拿合法提成。整个医疗卫生机构依赖药品的利润维持运营发展成为公开的秘密。

此政策一旦成功得以落实，对于医药产业而言，影响将是牵一发而动全身式的。伴随着公立医院公益性的全面回归、医药行业风气的全面纠偏，整个行业不排除出现洗牌的可能。

在全国大范围内加强药品采购和使用管理，使整个医疗机构的职业环境同步，医改就有可能在“深水区”取得更大成效。

（环球医学编辑：丁好奇 ）