近年来，过度医疗问题备受国内外医学界关注。11月9日，《美国医学会杂志·内科学》在线版发表了一篇针对过度医疗问题进行探讨的文章，总结了2014年与过度医疗高度相关、最具影响力的10篇文献。哪些行为有过度医疗之嫌？医疗过程中谁来为患者说“不”？

十大过度医疗行为

1、无症状性颈动脉狭窄的筛查无益处；

2、对无症状的妇女进行盆腔筛查准确性低，且弊大于利；

3、头部CT复查很普遍，但是对临床几乎没有帮助；

4、甲状腺癌被严重高估，导致了更多的危害；

5、对急性腰背痛者应用对乙酰氨基酚没有益处；

6、术后阿片类药物的使用不应是长期用药的开始；

7、非心脏手术患者围手术期应用阿司匹林弊大于利；

8、肾动脉狭窄的肾动脉血运重建术意义不大；

9、提高HDL-C水平的药物不能改善心血管预后；

10、避免过度医疗的方法：大多数诊断都可基于病史和体格检查完成。

医疗过程中谁来为患者说“不”？

一般来说，对过度医疗判定的基本准则是：对病人的诊疗总体上是趋好还是伤害。在治疗中，要看医生的目的何在，治疗是否产生预防作用，是否减轻了病人的痛苦，是否能延长病人的寿命。另外有两个附加条件是：病人的经济能力是否能承受，病人的心理是否能承受，治疗中是否能体现病人的权利。

患者中有两类人，一类是接受过大量治疗，另一类是想接受大量治疗。在接受过大量治疗的那类人中，又可分为两类，一类是后悔“豪华医疗”，另一类则“意犹未尽”，治疗手段用尽了就换个医生治。

医疗过程中谁来为患者说“不”？只有医生才有这个权利。只有医生知道什么必须“要”，什么可以“不”；何时可以“要”，何时必须“不”。然而，由于种种原因，让医生说“不”太难了。有的医生就算束手无策也决不“束手”，虽然“束手”的结果可能更好。特别是面对癌症这类难治性疾病，如果把所有的都做了，即使对癌症治疗毫无意义，也算是尽了应尽的责任。但实际上，这种责任是一种不负责任。作为医生，对患者应承担相应的科学责任。

目前我国的诊疗常规名目繁多。原卫生部委托中华医学会组织编写《疾病诊疗常规》和《临床技术操作常规》，虽然在业内人士眼中比较权威，但其权威性并没有得到“法律”层面的认可。再加上没有进行系统学习，很难在实际临床医疗操作过程中得以认真执行。此外，《诊疗常规》按照“疾病”所列，而疾病具有复杂性，也会因人而异，所以临床医生需要根据病人的“症状或体征”加上自己的临床经验和技术素养，最后才能做出初步判定，而这个初步判定往往还有一大半误诊的可能性。因此，判断某一个患者的诊疗过程是否存在过度医疗，这种“事后诸葛亮”的裁判思路本身就存在一些瑕疵。

至于不必要的检查的界定，更是难说清楚。医生诊断也好，治疗也好，都是一个认识不断深化的过程。也许当排除了很多疾病之后，才做出一个明确的或可能性最大的疾病诊断，但在疾病发展或治疗过程中还可能修正或补充。因此，在临床医疗过程中对“当时”医疗行为是否“必要”进行评价，往往需要因时、因地、因人制宜。

同时，医生出现过度医疗行为多是出于无奈。首先，全球医疗的发展走上了趋利性的道路，同时医学人文精神缺失或异化，这是医疗的大环境。其次，一个重要的原因是我国医务工作者的收入不能体现出其工作的价值。第三，由于医患关系紧张，医生在自保的意识下，出现过度医疗。

综上，怎样判定某项诊疗是过度医疗确实不容易。借助法律的力量，加强日常医疗行为监管与医生自我约束，则需要进一步完善相关法律。此外，还需要加强医德医风建设，增加人文关怀的教育，进一步加大医改力度，调动医疗机构和医务人员的主观能动性，让医生能够安心看病。让他们有动力有愿望，自觉自愿去提高水平规范诊疗，不图谋过度医疗！

（环球医学编辑：常 路 ）