医生是医疗活动的主体，也是医改的核心。2014年国务院总理李克强明确了“落实医师多点执业政策”后，多地走上试水之路。此后，国家和地方政府接连出台一系列推进“医师多点执业”及“加快社会办医”为目的的医改政策，促使许多医生走上这一道路。在这条路上，成功者如张强令人羡慕，失败者也不在少数。医生自由执业之“痛”的背后是哪些亟待解决的难题？

自由执业探路者

对于张强和很多有情怀的医生来说，自由执业是一种抱负和梦想。但在美国、加拿大、澳大利亚等西方发达国家，医生自由执业早已是一种通行模式，即持有执业医师资格证的医师，可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式。医生可以自由流动，充分竞争，让市场来为医生定价。

一份相关的数据显示，美国共有230187名自由执业医生，其中，52.8%为独立行医，37.1%为2～5名的医生团队，6.3%为6～9名的医生团队，3.7%为10名或以上的医生团体。

而由于法律和体制的禁锢，中国95%以上的医生为固定执业点行医。在缺乏市场化定价机制以及医疗资源过度集中的体制下，中国医生收入不高，劳动强度却大得惊人，同时饱受医疗暴力伤害。同时，定点执业客观上也造成优质医疗资源不能合理流动，占资源绝对主导地位的公立医院，对市场的虹吸效应过大，是看病难的根源问题之一。

在业界看来，医生实现自由执业可能会成为改变我国固有医疗体制的关键一步。国家层面一直在研究探索注册医师多点执业；多地区也不断开始试点多点执业。不过试行几年来，在医生中的欢迎度一直不高，这是为何呢？

医师执业注册变更遭遇“死结”

2012年陈龙（化名）从广州医学院（现已更名广州医科大学）硕士毕业，回到家乡进入汕头市第二人民医院工作，满怀着希望开启自己的医生之路。不料仅仅三年之后，就因为一场离职遭遇了“滑铁卢”——因为缴纳交不起20多万巨额“培训费”，原单位拒绝为跳槽的陈龙办理执业医师注册变更手续。和陈龙有着相似遭遇的，还有一大批青年医生。

据了解，汕头市第二人民医院向离职员工索要“培训费”的依据，源于该院于2014年10月18日印发的一份《关于我院专业技术人员辞职、离职的管理规定（暂行）》（下称《暂行规定》）。《暂行规定》中写道：“取得执业资格证的初级专业技术人员，原则上必须在我院再服务10年以上。未满10年者，按未完成服务年期以每年叁万元的培训费累计缴交还院方。”

据《劳动合同法》第二十二条规定：“用人单位为劳动者提供专项培训费用，对其进行专业技术培训的，可以与劳动者订立协议，约定服务期。”不过，该条款同时明确规定：“违约金的数额不得超过用人单位提供的培训费用。”对于事业编制的医生，按照《全民所有制事业单位专业技术人员和管理人员辞职暂行规定》，单位同样只能对辞职人员“适当收取培训费”。

不过，离职医生们坚决否认接受过花费数十万的培训，更否认签署过任何培训服务期协议。陈龙表示，自己的医师资格证是在校攻读硕士期间已经考取的，进入医院工作8个月内便已完成资格注册并获得处方权，“按照医院的规定，相当于我进入医院工作的第一年，就欠了医院3万。”同时陈龙坚称，自己并没有在这份通知上签字，“我当时已经有了辞职的想法，因此留了个心眼。”其他一些离职员工也表示自己没有签名。

与院方多次交涉无果，陈龙先后提起了两次劳动仲裁，最终赢得了关于人事档案移交的裁决，但执业医师注册证变更登记手续方面的申请，委员会以“不属于人事争议仲裁的受案范围”为由两次驳回。关于辞职的仲裁赢了，陈龙仍然无法如愿“跳槽”。他的执业医师证上，写的却仍然是原本所在的汕头市第二人民医院，这意味着到了新医院之后，并不具备行医资格。

“执业医师证注册地的变更，需要原医院的同意，而原医院拒绝盖章。”陈龙表示。其他离职医生的状况与陈龙相似，虽然在劳动法的明文支持下陆续办成了离职，但多数仍无法完成执业医师注册变更。

一位不方便具名的律师透露，目前在许多对执业注册地有要求的职业领域，医师、建造师等，即便律师本身，被原单位利用注册变更手续限制自由流动的案例并不少见，“这块法律上确实存在着空白，劳动法在专业技术资格注册变更方面没有明文要求，而注册变更的流程上，又确实需要原用人单位的同意，这就形成了一个怪圈。”该律师无奈表示，现有法规下，“单位确实有权自由决定要不要给你盖公章”。

按照现行执业医师法规定，执业医师上岗必须同时持有医师资格证和执业注册证明。这意味着，本硕连读学医八年、又有着三年工作经验的陈龙，本已可以是一名成熟的执业医师，却因为完成不了注册变更，无法在新单位执业上岗，只能干着和实习生一类的辅助工作。相应的，也只能领取着微薄的助理岗位工资。

“周乐今的跳槽”之痛

与于莺、张强出走公立医院取得一定的成功所不同，周乐今则是名副其实的“先驱”。

2010年9月，在云南省第一人民医院工作27年后，云南省知名心血管内科专家周乐今辞去公职，放弃在公立医院的科室主任职务和所有相关的福利待遇。随即，他与昆明同仁医院有限公司（下称“昆明同仁”）签订了《劳动合同》，期限为3年，至2013年10月1日结束。合同约定，周乐今的工作岗位是心血管内科主任，年薪80万元。

经过一年多时间的努力，周乐今帮助昆明同仁在云南省率先建立了以心血管健康管理为主要内容的“慢性心血管病管理体系”。然而，2012年3月31日，在合同履行到第17个月时，他却接到昆明同仁将其解聘的书面通知。昆明同仁与周乐今提前解除劳动合同的原因有二：周乐今性情高傲，与医院领导、同事无法共事；院方认为周乐今每月领取5.5万余元的高额基本工资，但其所在科室累计亏损70余万元，他付出的劳动和所领取的高额报酬不相匹配。

据悉，周乐今自1983年从昆明医学院医疗系毕业后，在云南省第一人民医院心血管内科历任住院医师、主治医师、副主任医师，直至2003年晋升为科主任，并于2010年成为该科室首席专家。此后，他用两年时间取得了南开大学与澳大利亚Flinders联办的首届医院管理硕士（MHA）。在他人看来，周乐今的前途一片光明，但他对公立医院体制弊端的反感由来已久，“中国心内科再像现在这样把介入做下去，肯定难成大器。我想找一个平台进行慢性心血管病的管理，但是在公立医院的模式下，不允许这样做，我也因此与院领导发生了冲突。”周乐今表示，从小医生做到科主任的经历，让他深感公立体制的束缚，并萌发了逃离的冲动。

然而，2009年4月出台探索医师自由流动的政策仍然相对保守，仅限于提出“研究探索注册医师多点执业”。受制于人事制度改革的缓慢进程，医护人员的待遇与职务仍依附于单位。一旦脱离体制，在中国当前尚不成熟的多元化办医环境中，“先驱”很容易变为“先烈”。不过，对此风险，周乐今并未做过多考虑，倒是昆明同仁“立足昆明，面向西南，辐射东南亚”的战略目标，及同仁医疗集团的百年品牌，让他跃跃欲试。最终，立志跳出公立体制、创造一番事业的周乐今，选择了昆明同仁，并于2010年10月1日正式入职。

入职后不久，周乐今便发现，与之前的想象有很大不同，昆明同仁内部管理存在诸多问题。更为重要的是，医院的发展理念与周乐今的初衷差距越来越大。“我之所以愿意过去，是因为昆明同仁想做品牌。2011年3月以后，我感觉医院就是要迅速盈利，财务总监甚至要求我给所有患者都做手术。不该做的患者，我为什么要做？”周乐今至今仍然对院方的发展理念心存不满。他认为，若医院当初是要他来这里做手术，他就不会跳槽。当初院方聘请他的目的是做学科、做品牌。然而，在他于医院任职后期，科室出现了患者短缺、手术量不多、营业收入下降的情况，院方曾指责他，“花那么多钱没有搞出多大的事情”。

2012年初，周乐今突然被院方解聘。从昆明同仁的通知中看到：“周乐今同志是我院员工，现因其与我院签订劳动合同时，所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经医院研究决定，提前与周乐今解除劳动合同，并按医院相应规定办理离院手续。”

2012年3月25日，周乐今委托云南震序律师事务所律师张宏雷、何卫民，向昆明滇池国家旅游区劳动争议仲裁委员会与昆明同仁同时递交律师函，要求院方继续履行合同，争议进入司法程序。

仲裁认为，被告昆明同仁违反《劳动合同法》相关规定，应继续履行合同；同时要求昆明同仁自2012年4月1日起，按照昆明市最低工资标准，每月向申请人周乐今支付基本生活费，直至双方履行合同为止（即2012年4月950元，2012年5月1日起每月1100元）。这让周乐今很失望，并最终向昆明市西山区人民法院提出上诉，要求昆明同仁继续履行合同。

令周乐今期待的一审并未出现所预想的结局。“一审判决不仅未实现其上诉诉求，同时也否定了仲裁中仅有的一条合法判决。”张宏雷说。一审判决昆明同仁自判决生效起10日内，支付其经济补偿30284元，这相当于周乐今在职时半个月的工资，同时驳回原告要求的继续履行劳动合同与拒不履行合同时100万元经济赔偿的请求。将本案周乐今上缴的受理费减半，由昆明同仁补交。

张宏雷向记者列举出东航飞行员天价赔偿案与谭氏官府菜天价辞职案。同样是违反劳动协议，劳动者辞职所遭遇的是上百万元的赔偿。若是用人单位违法辞退飞行员或职业经理人，法院判决用人单位支付的赔偿金分别约为14万元与5万元。在他看来，这就是我国《劳动合同法》的一个尴尬而滑稽的真相：资本家向劳动者可以天价索赔，劳动者索赔都有限价天花板。

面对出台的利好政策，多点执业为什么还有些举步维艰呢？周乐今将其比作是“穿着雨衣洗澡”，在包装的外衣下，怎么能洗刷掉自己原有的模式呢？所以，周乐今坦言，最希望看到的就是真正地放开，让医生摆脱这种人力资源垄断的时代。而何时看到曙光？还不能妄下定论。

医生自由执业的春天还有多远？

根据中国现行《医师多点执业暂行管理办法》（中国卫生部2011年7月）与已有的相关媒体报道，对于医师多点执业，每个地方的申请条件、审批标准各有不同。单就“医生多点执业是否应经院长同意”，不同地方就有不同的处理方法。甘肃省规定，医生多点执业必须经过院长审批；北京相对宽松，只要符合申请条件，无需院长审批。在多点执业同样较为宽松的浙江，文件还强制规定院方要在法定工作日允许医师用一天的时间多点执业。

从体制中解放医生，让他们自由流动与充分竞争，才能真正让市场来为医生定价，改变医院靠药品供养的畸形现状，最终从根本上改变医患关系。但是在中国，虽然关于医生自由执业的政策已出现突破，但是医生走向“自由”的实际道路却仍然危机四伏，并不平坦。

医生要从“单位人”转为“社会人”，这一身份的转变始终遭到重重困难。我国从1999年开始施行的《执业医师法》规定，医师实行注册制，在当地卫生行政部门注册后，按照注册的执业地点和范围从事医疗活动。这决定了医生定点执业的“单位人”属性。如果要推行多点执业甚至是自由执业，就必须打破上述法律框架，使医生作为“社会人”得到合法化。

除了医生身份的重塑问题，政府行政部门还通过七个具体工具来实现对包括医生在内的医疗资源进行行政化垄断：准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。此外，国家对民营医院缺少政策扶持及民营医院本身存在的急功近利等问题，也成为医师自由执业的“拦路虎”。

近几年来，民营医院纷纷进入医疗领域，国家先后出台过至少10个鼓励社会投资，促进民营医疗机构发展的政策文件。然而，在民营医院快速发展的背后，是长期混乱的经营环境，不少民营医院走上了靠投机取巧、坑蒙拐骗牟取暴利的歪路，片面追求利益最大化带来了一系列问题，导致诚信危机，同时导致难以吸引优秀医生。

此外，有不少从三甲医院辞职进入民营医院的医生坦言：学科进步、医疗技术发展都需要人才。不像公立医院有自己的医学院，能够不断输送和培养人才，民营医院只能到公立医院挖人。但是大医院中青年骨干医生很少愿意过来。因此，民营医院老年专家和年轻医生多，中间年龄段骨干医生少，人才体系不完善，缺乏后劲。加上和以前在公立医院相比，信息明显闭塞了很多，被邀请参加的学术会议少了，一些重要的学术会议医生更无法得知。

尽管中国医生多点执业乃至自由执业之路面临重重困难，然而，不改变医生现有的体制就难以体现医生的真实社会价值，也无法让医生真正流动起来实现优质医疗资源的市场合理配置却是无可争辩的事实！因此，解放医生，把竞争机制引入医生个体，让医生成为医院的亮点，成为医院吸引患者最强有力的广告，成为患者选择就医的直接理由，建立由医生凭医术主导医疗，由患者凭疗效和服务选择医生的良性市场机制则是大势所趋，是医改不能含糊的正确方向。

（环球医学编辑：常 路 ）