实施医改20多年，医疗卫生仍是中国民众呼声最高的改革领域之一。今年两会的政府工作报告提出，协调推进医疗、医保、医药联动改革。这表明，新一轮医改冲锋号已经吹响，三医联动为新方向。

“三医”联而不动掣肘进一步深入医改

医保、医疗、医药三大领域改革步调不一，已经使新型医疗制度体系的建设陷入相互脱节、错位甚至对冲的复杂局面。三大领域的改革自身也均存在着部分缺陷：在医保方面，主要是制度分割、责任失衡、统筹层次低；在医疗服务方面，核心问题是公私混杂、医药不分；在医药方面，关键问题是市场化并不成熟。

没有完善的“三医联动”顶层设计及有效的执行机制，难以促使三大改革同步协调、相得益彰地向前推进。因此，“三医联动”已经成为医改的关键。

三明的“三医联动”终结了九龙治水

全国政协委员、北京市卫生计生委主任方来英表示，三明市政府通过对医保、医疗、医药的政策整合，打破部门利益格局，解决了卫生政策碎片化问题，收获了很好的改革效果，“我认为，这也是三明医改中最值得总结和推广的经验”。

药价虚高、看病贵是群众反映最强烈的焦点，也是医药卫生领域的最突出问题。2013年，三明市全面取消药品加成，实行县级以上医院药品零差率销售，医院由此减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格等措施进行弥补。

三明同时加强了对医疗的管理。根据三明市医改制度安排，实行院长目标年薪制、医生目标年薪制、全员目标年薪制，切断院长与医院之间的利益联系，将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量分配，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。

在“三医”中，医保支付政策的调整、医保监管作用的发挥尤为重要。三明市在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，解决了长期以来几个部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。同时，三明市将药品集中采购职能并入医保管理中心，医院向医保中心报送临床用药需求目录，医管中心负责统一采购和结算，彻底解决了医院、药品供应商、医保机构之间长期解决不了的“三角债”关系。另外，三明市还改革支付方式，实行医疗费用总额控制；推进单病种付费改革；实行次均费用限额付费；实行按床日限额付费制度；实行医保基准价格制度；实行差别化的报销补偿政策；实行中药全额报销；建立医保谈判机制；建立医院周转金制度。

周海波说，三明的经验关键是终结了“三医”管理九龙治水的乱象，通过统一组织实施、统一管理，确保了三医联动、协同推进。然而，我国当前的医疗保险与医疗服务处于割裂状态，各方囿于本部门的行政职责，难以达成一致的医改目标。由于我国缺乏一个强有力的主体机构进行推动，也导致一些成功的改革经验得不到总结和推广，一些地方和部门各自为政，偏离了医改的方向。

周海波建议，要解决“三医”各自为政、联而不动、互为分割的问题，应从国家层面设置一个专门负责组织实施和管理医改的部门，将卫生计生部门的医疗管理职能、发改部门的医药价格管理职能、人社部门的医保管理职能统一起来。把“三医”作为大卫生或大医疗统一设置；也可以把上述3个职能统一划归国家某个部委，统一管理、资源共享，提高行政效率。

三明医改是否值得进一步推广？

“三明市的做法值得借鉴，通过联合采购将药品的采购价格降低，使群众受益。同时，调整医疗服务的价格，改变医生的激励机制，保证医院和医生的利益。”全国政协委员吴明在肯定成绩的同时坦言，医保在改革中究竟起到多大杠杆作用，该市医改还没有清晰的答案。她希望，三明市在后续改革中明确医保的作用，为今后全国推进三医联动贡献准确的基础数据。

全国政协委员、北京医院呼吸科主任孙铁英站在一名医生的角度，表达了自己对医改的建议。她说，药品零差率销售启动时，应该同时调整医疗服务价格，紧跟着要启动人事薪酬改革。一句话，掌握好改革的节奏，分清改革的先后至关重要。而三明的做法正好说明，医改是一个系统性、整体性、协同性的过程，不能拍脑袋，更不能总是等待、观望、质疑。一步一步走，总能见到成效。

(环球医学编辑：贾朝娟 )

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