导语：上篇谈到中国医生的收入相对合理，但是收入来源却很尴尬。因此，目前医改亟需面对的一个重要问题是出台公立医院核心医生价值的市场合法化和阳光化策略。今年两会上，卫计委主任李斌透露，将推行目标年薪制，使医生对收入有一个稳定的预期，有一个稳定的薪酬目标。但现有体制下，如果全国推广目标年薪制，各地医生究竟年薪能拿到多少？

请看《医生高薪 医疗安心》系列讨论二：

目标年薪制各地医生年薪能拿多少？

所谓目标年薪制，其实指的就是三明模式。三明为了切实摆脱医院薪酬分配与经济收入挂钩的影子，形成公开、公平、透明的收入分配格局，充分调动医务人员积极性，三明市积极探索建立符合行业特点的薪酬分配制度，实行“全员目标年薪制”“年薪计算工分制”。

院长的薪酬标准由政府定，资金由财政负担。依照三甲、三乙、二甲、二乙的医院等级为院长设定了4档年薪基数：35万元、30万元、25万元、20万元。得到“70分”视为及格，即可拿到基数年薪，得分越多年薪越高，连续两年不及格的院长将被解聘。2014年院长的实发年薪为从20万元到38.13万元不等。2015年则为19.54万元到40.71万元不等。

对于医师、技师和临床药师，则按不同职级岗位核定10～25万元的年薪水平，初级职称10万元、中级职称15万元、副高职称20万元、正高职称25万元，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3～5倍。但每个人最终能拿到多少钱，取决于单位可用于分配的“蛋糕”大小。2015年人均医务收入为从4.55万元到11.69万元不等。

三明的薪酬标准，对于跟三明市相同级别的城市比较合适，但对于北上广等一线城市的大医院，肯定是不合适。北上广的大医院医生目标年薪得定多少？上文提到有人提议，中国已经初步迈入中等发达国家门槛，医生年薪应达到30万至60万人民币。那么全国推广三明模式，国家可能给医生开出这样的年薪吗？

在医疗体制没有改变的情况下，医院目前吃的仍是“财政饭”，医务人员的工资也并末市场化。既然是“财政饭”，就不能是山珍海味，只能是不至于饿肚子，因此很难开出上百万的天价年薪。

目前医疗体系改革的目标是回归公益性，回归公益性，从经济学理论来说，公益性的医疗服务不体现经济价值，也不创造财富，它体现的只是社会公平和社会价值，这也决定了医务人员的的薪酬只能参照公务员的标准。

公务员收入一般称3、5、8、1，即科员一级的月收入3000，县处级5000多元，厅局级8000多元，省部级月收入1万多元，各地情况不同。这几年随着物价的上涨，工资也略有提高。公立医院的医生，大抵可根据职务和职称的不同，参照公务员的这个标准发放。

对于为数众多的基层医疗机构医务人员，如果由地方政府来解决高于当地平均工资5至10倍的医生的收入，就更有了疑问，甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政，凭什么你们比我高好几倍，而且比省长和总理还要高？还要靠政府财政来解决？

现在“事业单位”不是只有医院，还有比如公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。如果给医务人员开高薪，这些人也会要求涨工资，事业单位全部高薪，国家财政无论如何也是负担不起的！　　更何况现在GDP增速下滑，由几年前的10%，降到7%，甚至7%保持的都艰难，国家财政还会愈趋困难。这样的经济形势下，用小脚趾头想一想，都会明白国家怎么可能会给医生大幅度涨工资？况且在一个“红包”与“回扣”俨然已泛滥成显规则的前提下，还要给医生涨5倍以上的工资，必然还会招来普通老百姓的非议。

其实，在国外在公立医院就职的医生也并非高薪。在英国，一个好的全科医生，可能在公立医院工作的时间为70%，而拿到的工资只占全部收入的30%，在私立医院则正好相反。在美国情况也类似，就职公立医院的薪水大概为私人诊所的一半。

但医生工资又必须要涨，怎么办？中国医生的收入应该从哪里获得？现在摆在改革者面前的唯一能给医生开高工资的办法，就是解放医生，让医生由“单位人”到“社会人”。

因为只有医生不再是事业单位编制人员，放弃了铁饭碗，医生的收入才能向市场看齐，拿到本应该属于自己的合理报酬。

三明医改，政府的投入未明显增加，主要是通过调整医疗收费价格和挤压药品价格，才得到实现的。就拿央视曾介绍的注射用奥美拉唑，洛赛克来说，原价256元，后来是6.9元，看起来压缩了巨大的价格泡沫。然而，有医生表示，原来256元的洛赛克是进口的，疗效极好，几乎无静脉炎和过敏等副作用。后来6.9元的奥美拉唑，却是福建本地的仿制药。由于生产工艺和流程的问题，杂质的控制就是一个大问题。自从药品压价招标后，医生反应，许多必须用的药没有了，许多药经常断供，医生等于被砍了手脚。

此外，三明是以职称定医生目标年薪的。事实上以职称论医生临床水平往往存在着巨大的偏差。我国目前的医师职称评审体系主要以科研论文来评，媒体也报道过有外科主任不会手术的奇葩例子，在这种体系下，很难体现薪酬分配的公平合理。

年薪制本身是对院长和医生价值的肯定，对院长和医生有一定激励作用。另外，让院长收入与药品利益完全脱钩，并通过指标考核，避免养懒人，让院长权责利充分体现，是符合管理学原则的。三明医改之所以能从地方改革措施走到今天而影响到全国医改，很大程度上就是三明医改在改变现有医生薪酬体系上进行大胆的探索。这种探索才是真正牵住了医改的“牛鼻子”。至于三明所采取的具体方法和路径是否可以推广，是否还有更好的方法则是值得各地进一步讨论的。国家层面的医生年薪制不应是三明模式的翻版，而应是对三明模式的进一步完善，兼顾到效率和公平。

让医生更有尊严、更阳光地执业

医生作为医疗服务最直接的提供者，决定了任何脱离医生的改革都将失败。看病难之所以不能通过建医院、扩床位来解决的原因便是因为医生资源。同样，分级诊疗制度尚未建立的很大一部分原因就是基层没有足够的医生资源提供可靠的医疗服务。而优秀医生资源的分布不均很大程度是由薪酬问题决定。

与此同时，现在的体制下，大医院的医生，付出高强度的劳动也无法获得阳光回报。公立医院的属性又决定了，即便推行医生目标年薪制，医生的目标年薪很难定出符合医生市场价值的薪酬，更很难开出上百万的天价年薪。

而医生多点执业甚至自由执业的目的就是希望通过倒逼医生价值回归，使得医生不再是医院创收的工具，通过市场为医生定价。医生自由流动起来，最大的好处是，医生的薪酬可以市场化，让市场来为这些最稀缺的资源定价。如果医生是事业单位人，必须按照事业单位的管理规定，但是如果真地成为自由人，就可以接受市场定价。

其实包括医生在内，没有人反对医疗应当有其公益属性。从非典、地震到援外医疗队一个又一个紧急公共卫生事件，哪一个不是靠医生奉献成就的医疗公益性？持续几十年超负荷、高技术含量付出和极低的诊疗费收入则是中国医生献给中国人最大的医疗公益！然而，医疗的公益性不能以牺牲医生切身利益为常规代价！社会文明也没有理由，更不可能让医生一辈子扛着为人民服务的大旗，仅靠“奉献”来实现医疗的公益性！常规的、甚至是终其一生的“奉献”实质上已经变成了对医生价值的贬低！因此，医生职业不能仅要有“公益”的一面，“市场”的一面必须有！医生必须有机会凭借自己的技能赢得“市场”选择，取得阳光的收入！

那么，医生的薪酬由市场来认定，实现医生自由执业就必定能拿到高工资吗？请下周三继续关注本栏目医生薪酬系列讨论之三------收入多少全凭个人能力？

（环球医学编辑：常 路）

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