导语：如果在全国推广三明模式，则诸如北上广等大医院的医生不太可能完全靠国家开出高价年薪。但医生工资又必须要涨，怎么办？如何释放医生的市场价值，让医生能拿到高工资？公益性与市场化的冲突又该怎么解决呢？请看《医生高薪 医疗安心》系列讨论三：收入多少全凭个人能力？

怎么给医生涨工资是大难题

中国医生工资低，需要大幅提高阳光收入，这无论是在医疗界还是政府层面都是有共识的，也是大势所趋。但怎么给医生涨工资，却是一个大问题。

据中国社科院朱恒鹏教授介绍，如果给医生涨工资，同是事业单位编制的教师就会要求涨工资，退休的医生和教师也会要求涨退休金，同理公务员和退休的公务员也会要求涨工资和退休金，这样一算，要涨工资和退休金的人数达四、五千万，而这个钱国家财政无论如何是负担不起的！况且在一个“红包”与“回扣”俨然已泛滥成显规则的前提下，还要给医生涨工资，必然还会招来普通老百姓的非议。

但医生工资又必须要涨，怎么办？现在摆在改革者面前的唯一能给医生开高工资的办法，就是解放医生，让医生由“单位人”到“社会人”，医生的收入向市场看齐，拿到本应该属于自己的合理报酬。

然而，医疗服务毕竟有其特殊的公益属性，这在任何国家都是社会文明与进步所追求的方向。毫无疑问，如果没有政府的干预，完全放开的医疗市场价格必将导致其公益性的丧失。因此，怎样为医生设计合理的执业规则和薪酬体制，既能保证基本医疗服务的公益属性，又能体现医生高技术服务的市场价值才是真正的大难题！

黄牛党倒号价格PK公立医院挂号费

今年年初，“女孩怒斥号贩子”事件曾引发广泛关注。大多数人关注的焦点集中在打击号贩子，而很少有人去思考医院医生的挂号费与黄牛党倒号的价格为何会产生如此大的差距？

有医生就表示，现在各大医院门口，黄牛在倒号，他们要的那个钱，也许才真正是大夫应该值的钱。但遗憾的是这个“市场价格”是排除在合法的医疗秩序之外的，这部分钱也大都没有付给医生，而是被号贩子赚走了。长期以来号贩子手中每次300块钱的专家号与公立医院同一个专家的仅仅十几元的挂号费展开了持久的较量，谁也无法消灭对方，结果依然是两种并存。警方和医院虽然展开旷日持久的打击号贩子行动，但却始终无法根除号贩子现象，相反，随着老百姓对医疗服务需求的增加和对医疗质量要求的提高，号贩子市场越来越红火！病人从号贩子手里买高价号虽然挺心疼，但既然可以看到好医生，也就不管谁赚钱以及是否合法合规了。因此，号贩子的“市场”很难在现有体制下被取缔。

在这个过程中，我们不仅应该从公立医院十几元的专家挂号费中充分肯定公立医院医疗服务的公益性和中国医生的奉献精神，我们其实更应当思考的则是号贩子现象所浮出水面的所谓医生的“市场价值”。这个“市场价值”本身是否是应该被文明社会所尊重和所接受的？我们打击的究竟应该是“号贩子”还是医生的这种“市场价值”？这种“市场价值”是不是医生社会价值的真实体现？为什么不能成为医生合法阳光收入的方式之一呢？医改是不是应该在体现医生“市场价值”的执业方式上有所做为？

开放的医生市场是否可行？

离开公立医院后成立医生集团的张强医生，为想自由执业的医生们提供平台，吸引了上海知名三甲医院的多位医生加盟，可谓势头正盛。张强医生的成功在现有医疗体制占绝对主动地位的环境下虽然并不具备简单复制的条件，但我们仍然应当看到医疗服务开放市场之后的巨大前景。未来，有高技术水平和较强服务意识的医生会在市场化的医疗服务中赚得盘满钵满，而水平差、服务差的医生或许没饭吃、被淘汰都有可能哈！

有学者认为，让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的需方垄断，让市场决定医生的劳务价格，通过市场使医生的价值得到合理体现。从目前的情况看，医生劳动力的“解放”，将会提高他们在劳动力市场上的谈判能力，也许会抬高医生的工资；但是破除垄断后，医疗服务行业将能够吸收更多的劳动力，激烈竞争会制约医生收入的增长。最终，医生的工资都是他们亲自参与市场谈判的结果，能够反映医生劳务价值的市场均衡价格，从而体现医生的价值。大多数国家的经验已经证明，开放医生市场，让市场决定医生的报酬是可行的。

医疗服务的公益性根本离不开市场

实际上，医院服务的公益性与一个国家的医疗的公益性是有差别的，这就如同国家把财政补贴给种粮企业或农民一样，国家粮食的公益性供给政策也绝不能可以解读为种粮企业或农民种粮行为要完全公益。

中国改革开放之前的医疗体系就是公益性的，包括医院、医生的工作都是公益性的。这种公益医疗体系有经济水平低下的原因，但即使在发达资本主义国家中，医院的公益性与效率性的矛盾，也是无法解决的难题。公益的、免费的医疗的供给体制，必然充满着强制转诊、床位不足、免费指标寻租、排队、腐败等匮乏与质量方面的问题。

现代社会福利机制趋势，更倾向国家在市场购买服务，以满足公众的福利需求。在国家通过市场购买医疗服务的模式中，可以调动起医院、医生的积极性，通过劳动在市场换取合理的报酬。国家通过给公民提供更高比例高额度的报销，来承担公民医疗费用，实质上就是代公民购买医疗服务。此次“两会”上，政府工作报告中，也指出要提高基本医疗经费，提高重病补助。

医疗市场化与政府增加医疗公共开支，健全医疗保险，为人民购买医疗服务并不矛盾。医疗行业的市场竞争，反而能提高公共开支的效率。在这一过程中，最关键之处在于消费者具有更大的选择权，而消费者的选择正是市场的基石。

公益与市场 医生其实可以兼得

包括医生在内，没有人反对医疗应当有其公益属性。然而，医疗的公益性不能以牺牲医生切身利益为常规代价！公益与市场，医生其实可以兼得。

据悉，阿根廷为了弥补医生在公立医院收入不足的问题，也采取了其他办法。医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，所以医生的收入一般是社会平均工资的3～4倍。

阿根廷的公立医院医生待遇很低。阿根廷人认为行医就是奉献，政府规定公立医科大学毕业的学生必须到公立医院“服役”7年以上才能到其他地方工作。所以绝大多数名医就算在私立医院就职，也会每周到公立医院工作一两天，作为他们对社会的回报和奉献。

香港公立医院财政发工资，参照的是市场上私立医院诊所的医生薪酬，如果诊所的医生月薪20万，公立医院月薪不能低于15万。在英国，一个好的全科医生，可能在公立医院工作的时间为70%，而拿到的工资只占全部收入的30%，在私立医院则正好相反。在美国情况也类似，就职公立医院的薪水大概为私人诊所的一半。

因此，医生职业不能仅有“公益”的一面，“市场”的一面必须有！医生必须有机会凭借自己的技能赢得“市场”选择，取得阳光的收入！

医生“自由行”还需多方规范

自由执业使得执业的收益和风险全部落在医生个人头上，他们工作会更认真也更注意自己职业道德，对声誉会尤其看重。这是市场经济体制下一种非常优秀的激励约束机制。但当前我国的医生自由执业还需多方规范。

医生普遍担心的一点是，政府虽然支持自由执业，但现行政策对于自由执业还存在很大约束，自由执业的法律风险也将由医生个人承担，而失去了医院的支持。再者，公立医院具有庞大的后勤服务体系，医生通常只需要完成专业领域的事情，而无需涉足日常管理。但自由执业医生还需要承担行医之外的责任，比如说吸引和留住患者、设定和调整医疗服务价格、采集患者病例、寻找学习和进修机会等等。需要完成的任务很多，但相应的支持和可利用的资源却很少。

像美国等发达国家，医生成为自由职业者是有前提的。首先这些国家有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训，大小医院的医生、护士在临床操作和管理上，程序都基本相同，大小医院的管理水平差异也不大，所以医生自由行医风险不大。但是目前国内医院管理不够规范，医生自由行医的风险还是比较大的。

……

总之，配套制度的不完善制约着我国多点执业或是自由执业的发展之路。拓宽医生实现市场价值的执业方式让医生真正释放自己的潜能，通过高技能诊疗和优质服务来满足患者不断提高的诊疗服务需求，而医生则可以获得更高的收入。这或许正是医改努力的方向。

至此，本栏目三篇关于《医生高薪 医疗安心》的系列讨论全部刊出。然而，关于中国医改之路的探索远未停止，医生薪酬制度的设计仍在继续，医生多点执业甚至自由执业更是面临诸多难点……但任何改革都会经历一段长时间的痛苦历程，与百姓切身利益相关的医疗行业更是如此。阳光总在风雨后，衷心祝愿我们医生的付出能得到合理回报，能安心、放心的行医……

（环球医学编辑：常 路）

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