医生看病问诊不值钱，吃药商回扣难避免，咋办？福建三明为我们指明了一条道路，值得借鉴。所谓斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标。2012年初，福建省三明市开始“断链”，其后受到广泛关注，其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。

“三明医改”的做法一是做大医务性收入的空间，以“工作量”而非“创收量”来核定最终收入，医生多看病、看好病才能拿到“顶薪”。二是取消医院对药品、耗材的加成，不将检查和化验收入计入总收入反列为总成本，并堵死医院与药厂、医生与医药代表间产生“回扣”的途径。同时，将患者自付比例、医药总收入年增长率作为考核医院院长的硬指标。

曾几何时，三明市的医生都在想着怎么调离或转岗，什么原因呢？很简单：收入太低。

几年之后的今天，一切都变了：全院新增大专以上医生121人、主任医师达到26名、儿科扩充至18名医生。“全国都是缺儿科医生，我们现在是最不缺的。今年新增了专门的儿科ICU，明年还会从1个病区增加到2个。”医生们如今的收入已比刚来时增长了好几倍。

这又是什么原因呢？也很简单：2016年1月起，一套全新的薪酬制度全面运行。

红包、回扣，只要一提起医生收入，这两个词几乎不可避免。同样，在三明医改的制度设计中，这两个词也从来都是考量的核心内容之一。痛恨归痛恨，可假如不挣这样的钱，医生又该挣什么样的钱呢？

三明医改年薪制中的一项设计就是，实行“封顶制”，也就是说，医生系列按住院、主治、副主任、主任医师，分别设定的目标年薪高限为：10万元、15万元、20万元和25万元。当然要想拿到“封顶”，也并非易事，必须要完成职称、职务所对应的一定的工作量，另外还包括奖励工分。“奖励工分是指日常工作以外，我们还要从事的教学指导、科研论文。”

以“工作量”而非“创收量”来核定医务人员的最终收入，这是三明医改年薪制的核心。

医改前，医务人员的收入实际上与医院总收入紧密相连。医院总收入=医务性收入+药品、耗材收入+检查、化验收入，在这样的一个公式下，医生想多赚钱，就得他们所在科室多赚钱；科室要想多赚钱，最容易的办法当然就是多开药、多用耗材、多做化验和检查。

这样赚钱，负担自然就得落在患者和医保身上。三明医改，要改的内容之一就是这种不健康的赚钱路径：取消医院对药品、耗材加成（含中药饮片），不将检查和化验收入计入总收入反列为总成本；做大医务性收入的空间，比如提高门诊费、增加医务性收入门类、提高医务性收费标准等，为患者和医生都带来了实惠。

可能有人会问，如果少数吃惯了“回扣”的医生，仍然想拿“黑收入”咋办？其实早在2012年三明医改初期版本中，杜绝“回扣”就有针对性的设计。

在早期的调查中，三明市发现最容易出现“回扣”问题的药品，往往有这样一些特征：多是辅助性、营养性，且价格很高。经过梳理，被确认有129种。

另外较易产生回扣问题的药品，一般是“一药多名”“一药多规”下产生的。明明是同一种药，换个名、换个包装规格，便堂而皇之以另外一种身份、另外一种价格进入医院。

对于前者的129种药品，三明市将其列为重点监控，凡有临床使用，必要实名登记；对于后者，三明市卫计委则要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录，并允许还有国产和进口两种规格，即“一品两规”。

之后，由卫生部门药采办遴选和审定后，交给由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价、限价采购。再后，22家公立医院用药向9家配送公司申请，医院验收签字后，配送公司凭验收单与市医保中心结算。这个过程中，医院与配送公司没有现金往来，这就堵死了医院与药厂间产生回扣的可能。

那么问题又来了，要是医生绕开医院，单独与药商（或医药代表）私下发生联系呢？这也不可能了。因为药商（或医药代表）手上的药进入不了三明市的药品名录，医院药房中没有、医保中心不给报销，当然医生也就开不出了。开不出了，自然也就斩断了医生与药商（医药代表）之间的“回扣”链条。

如此一条新路径，与以往最明显的变化是，无论药企、医药代表还是药品配送公司的卖药需求，和公立医院和医生用药需求，两者之间都没有了直接的、资金上的联系。同时为了提高9家配送公司的积极性，三明市还特地从医保基金中，预付给他们一个月的药款，以此作为其采购药品的流动资金。

靠医务服务吃饭的制度设计，最大的受益者还是一线的普通医务工作者。他们是最累的，在改革前收入也是最低的。

林大姐在三明市某医院工作已经快30年，职称虽是主任医师，但她所在的康复科却一直是全院所有科室中收入最少的之一：因为没什么化验检查，开的是中药，治疗又都是推拿针灸，工作量还特大，科室里很多人甚至申请调离转岗。

在新的薪酬制度下，现在一切都改变了，林大姐成了全院收入最高的医生。根据三明医改规定，鼓励使用中药，每开一服中药（指中药饮片，不含中成药），不仅患者可全额报销，医保还奖励医生。由此，林大姐成为该院最早拿到“封顶”年薪的医生。

除了自己要多劳外，还有一条能影响到所有医务人员能否拿“封顶”的规定：医院院长是否真正履行了院长职责。

什么是院长职责呢？三明市医改办副主任周显葆说，“其中很重要的三条是患者自付比例是否超过了30%；按病种付费的609个病种，实际住院费用是否超过了医保部门所规定的标准；医药总收入年增长率是否控制在8%左右。这三条就是要让医院院长成为切实减轻患者负担的第一责任人。”

这个世界上，既没有天生的坏人，也没有天生的好人，只有某种制度下的制度人。三明医改把薪酬分配的权利交给了医院院长，院长的价值取向就成了医院的办院方向，让权力在制度的笼子下阳光运行，避免出现“上梁不正下梁歪”的现象。

以此为基础，三明医改的操作者们给医院院长考核制定了一个标准分数和一个调节系数，后者就是职责考量。简单地说，院长执行医改越坚决、越彻底、越做到真正减轻患者负担、越杜绝医生“开大方、多用药和耗材、吃回扣、拿红包”，全院医务人员拿到“封顶”的几率就越高。反之亦然。

医改前，三明市医院全员人均年工资是4万多，如今将达到9万以上。能拿到“封顶”的医生、护士，比例会达到总人数的20%左右。

去年12月21日，国家卫计委举行媒体沟通会，介绍了三明改革人事薪酬制度、调动医务人员积极性的经验。

医改这道全国性的大难题，在三明实现了“破冰”，但其中所涉及的各方利益博弈并未结束，深化改革仍在路上，还需各方的共同努力。

（环球医学编辑：王英泽）

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