近日，所有公立医院取消药品加成的消息在医疗界一石激起千层浪。备受关注的公立医院药品改革正式拉开大幕，而且力度和决心可谓不小，对药品加成没有留任何余地和缓冲，用了“所有”这样的词语来涵盖范围。药品加成一直是公立医院收入最重要的来源，面对日益逼近且来势汹汹的药品零差率，很多医院如坐针毡，面临生死大考。

以药养医：医院赖以生存的法宝

原卫生部部长陈竺曾在《求是》撰文介绍，自1954年开始，中国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。但在现实中，医院的药品加成远远超出了15%。改革开放之后，市场化改革方向让公立医院越来越依赖药品加成。

取消药品加成之前，公立医院收入渠道有三：财政拨款、医疗服务项目（诊疗、手术等）收费和药品（包括耗材）加成。第一个渠道，财政拨款虽然一直在增加，但其实只占很小一部分 《中国卫生和计划生育统计年鉴》中， 2014年平均每所公立医院，财政补助收入仅占7.7%，其中三级医院占比更低，只占6.2%，二级医院占9.7%，最高的一级医院占比最多也只有15.2%。第二个渠道是医疗服务收费，医疗服务本应体现医护工作价值，但目前的收费定价标准几十年没有变化过，也无法体现医护工作的风险因素和技术含量。取消药品加成后，一些地方虽然对服务定价有过微调，但却“远远没有到位”。因此，最后一个渠道“以药补医”几乎成了公立医院维持运转的唯一法宝，在很多医院甚至达到了总收入的80%。

取消药品加成 医院面临生死大考

取消药品加成，毫无疑问对医院的经济收入造成了很大的冲击。有数据显示，2013年，山东省章丘市5家试点医院的预计亏损额为7600万，但财政补贴只有4000万；2013年两会期间，浙江省仙居县人民医院副院长王建飞称该院零加成后的收入缺口有1.2亿，而政府10%的补偿基本上没有拿到；2015年，海南省琼海市人民医院通过调整医疗服务价格增加的收入仅占取消药品加成的39.5%，仅8～9月两个月就亏损175.7万元；近期，就连素有“中部协和”之称的中南大学湘雅医院也被曝出，在取消药品加成后，其每年收入减少2亿元，今年不得不停掉5000万的设备采购预算。北京市曾对8家公立医院的医疗项目进行成本核算，均呈现较严重的亏损状态，且近半数属于政策性亏损。取消药品加成后，药房正在成为医院的“负资产”。

面对突如其来的收入锐减，很多医院显然有些措手不及。广东省人民医院院长庄建说：“每年财政投入严重不足，只够养七成的离退休人员，试点医院或许可以承担两三年的亏损，但长此以往，医院自身将无法生存。总之，药品零加成的实施导致医院挣来的钱远远不够医院的开销，医院面临着最残酷的生死大考。

生死存亡之秋 医院脑洞大开弥补亏损

零差率之后，按照理想的改革方案，收入凭空切掉的一块，应该通过提高医疗服务价格及财政补助来填补，实现“腾笼换鸟”。但现实是一边是公共财政补助偏低，一边是医疗服务价格调整幅度有限，当前药试点药品零加成医院普遍面临政策性亏损。

取消药品加成影响了医院和医生的收入，但他们不会心甘情愿坐以待毙，可能在其他方面动脑筋。据了解，为了弥补药品零加成带来的亏损，试点医院的住院手术量明显呈上涨趋势。一家县级市试点医院的财务报表显示，该院自2013年9月至2014年8月，住院手术增长9.94%；2014年9月至2015年8月，住院手术次数增长23.58%，人均住院费用的涨幅达到5%。刘连声说：“患者住院医疗费用支出增长明显，已成为当前改革试点遇到的主要问题。”

一些科室主任也透露，药品零加成实施后，对科室收入影响比较大，但医院里下达给各个科室的收入指标并没有变。“管理层要求科室的收入指标以每年20%速度增长，那就只能多争取住院病人。”一位不愿具名的科室主任说。

另有业内人士表示，较低的医疗服务价格与医院自负盈亏的运行机制不配套，医院只能通过多开检查单来弥补医疗服务收入的不足，这类情况确实存在。仅仅取消药品加成无法解决公立医院逐利的根本性问题。

如何既落实好政策又让医院渡过生死难关？

从试点医院的经营状况来看，目前虽然取消药品加成是定局，是大势，但是在取消药品加成前把医疗服务价格调整到位，政府补偿到位，政策支持到位，做好了政策储备和财政支持，防止医院“此消彼长”，考验着领导们的智慧。

有专家建议，在取消药品加成后的最初几年，政府要持续的不断增加投入来保障医院的利益，保证医院的整体运转和发展所需资金不受较大影响；与此同时，要调整收费政策，建立合理的医疗价格制定体系，以此保证医院在市场中正常生存，也只有在此前提下，对医院院长的考核体系才能够完善，为新的医疗运行体系打下基础。

但对于医生来说，公立医院取消药品加成之后提高诊金势在必行，尽量确保医生的收入不明显降低，这么做也是为了减少改革的阻力。改革并不是要从某个群体中剥夺些什么，而是要把机制理顺。同时，医生开药则药尽量符合病患实际，控制过度医疗现象。

上海长海医院信息中心主任魏民则表示，在上海，不管是药品还是耗材方面，则是分为几大步骤实施。药品加成方面首先从15%降到10%，再从10％降到5%，之后再降为零。给予医院充分的适应和调整的时间，让医院能做好充分的准备适应医改政策。

有消息称，目前国家发改委正在酝酿新一轮的医疗服务价格调整方案，今后可能六七百项的基本的医疗服务项目将依然由政府限价，但可能多达八九千项的医疗服务项目收费将彻底放开。

总之，药品改革事关医改成败的大局，而药品加成又是医改中难啃的硬骨头，怎么既落实好零加成政策又让医院安然渡过生死难关，对决策者来说是个考验。虽然现阶段矛盾重重，但让医生衣食无忧，让群众安居乐业，让国民老有所养病有所医，应是医改的终极目标。

(环球医学编辑：贾朝娟 )

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