自去年以来，有关部门对于取消“以药养医”可谓是下了狠心，药品零加成、两票制、设立医事服务费、加强处方监管……大招频发，甚至在国家层面给公立医院全部取消药品加成定下了最后期限，而北京也已于4月8日执行医改新政，旨在让医生凭知识技术挣钱而不是药品。但这一次狼是真的来了吗？医生真的能挥挥手告别“以药养医”吗？此后真能凭技术养活自己吗？

以药养医的悲哀：挂号费7块钱 药费却是500多块钱

近日，一名患者在深圳两家医院看病的两种不同经历和感受引发了网友“该值钱的是医生的知识而不是药品”的感慨。据媒体报道，该患者因为痘痘分别去了港大深圳医院和另一家内地大学的附属医院看病。在港大深圳医院，挂号费是150块钱，但药费也只是100来块钱，看病的时间大于10分钟，医生的态度好且有耐心；而在另一家内地大学附属医院，挂号费只要7块钱，但是药费却是500多块钱，看病的时间也不到3分钟。如果你是患者，你会选择哪家医院？如果你是医生，你又会选择哪家医院？

药品零差价来袭

医院卖出去的药，按15%加成，这就是俗称的“以药养医”。医改N年不成功，“以药养医”被指为罪魁祸首。长期以来，以药养医机制是公立医院重要的补偿渠道和收入来源。虽然这种机制曾经发挥过积极作用，但弊端在近年来也越来越明显，医疗行为不断扭曲，过度医疗遭到公众所诟病，医患矛盾加剧，暴力伤医频发。

根据医改时间表，2017年我国公立医院将全面取消药品加成，回归公益性轨道。3月28日，全国医改工作电视电话会议召开。会议传达了今年深化医改的10项重点任务，并就政策推进列出了明确的时间表。具体来说，这10项任务也包括此前被频繁提及的公立医院全面取消药品加成、药品生产流通使用政策实施方案等。会议明确，目前我国还有1/3的地级以及以上城市没有实行取消公立医院药品加成的改革，7月底前要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革，务必全面取消药品加成。而医改前沿阵地北京已于4月8日执行医改新政，全面取消药品加成，设立医事服务费。

取消药品加成=破除以药养医？

自2009年实行新医改以来，取消药品加成被等同于取消以药养医，但两者能画上等号吗？实际情况是，取消药品加成，实现药品销售零差率仅从表面上限制了医院收入与药品的联系，并没有从根本上实现医药分开，也没有解决医生与药品的利益关系。在养医生层面上，药厂通过给医生回扣来鼓励医生开药。取消药品加成后，只要药厂跟医生之间仍存在返利，以药养医问题还是难以根除。

此外，取消药品加成后也面临一系列难题。取消药品加成相当于取消了医院很大一部分的利润收入，虽然政府提高了一部分财政补贴，医院也从医疗服务价格方面稍作了调整，但是公立医院受到其公益性质的限制，有时要承担社会突发性卫生公共事件等治疗成本，且往往无法从国家财政得到足够的补偿，增加了医院的经济负担。而且取消药品加成造成的医院利润收入减少还有可能会造成医务人员的奖金和收入减少，影响医务人员的工作积极性，给医院的管理也带来了一定的困难。一些科室主任证实，药品零加成实施后，对科室收入影响比较大，但医院里下达给各个科室的收入指标并没有变。“管理层要求科室的收入指标以每年20%速度增长，那就只能多争取住院病人，多做检查。”一位不愿具名的科室主任说。

取消以药养医、医院药价平进平出，这些措施可能并不能有效地遏制过度用药、过度医疗的问题。此外，众所周知的药品招标中的猫腻和“医药代表”促销行为，本身就令医药的药品进价数十倍甚至上百倍于药品的成本价，这个药品采购过程本身，就足以产生过度用药的冲动。实际上，医生过度用药的行为的动力很少直接、明确地来源于院方管理者的指令，而是直接来源于那些“医药代表”。如果没有办法改革医院药品购进的方式、无法阻止“进价”的飙升，则取消以药养医可能完全无助于达到我们希望的减少过度医疗现象的目标。

关键：以什么来替代“养医”？

“以药养医”当中，“养医”是关键，是目的，而“药”只是一个手段。在革除以药养医体制之前，需要考虑的问题不能只是简单的禁止以药养医，而是究竟要如何“养医”、以什么替代的东西来“养医”的问题。

长期以来，中国的医疗服务价格偏低。很多人认为是医疗服务价格太低，所以才会以药养医。二者之间的确有一定的内在联系。但两者不完全是因果关系，两者其实都是结果。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示：“医疗服务价格，就是医生服务的价格，就是对医生人力资本的定价。这本质上跟医生该拿多少薪酬是一回事。”朱恒鹏认为，医疗服务价格扭曲和以药养医问题，产生的根源在于僵化的事业单位行政管理体制之下，医生的人事管理和薪酬制度跟市场经济不匹配。换言之，提高了医疗服务价格，但如果医生还是按照职称按照级别拿固定工资，医生并没有动力为患者降低用药成本。

北京大学国家发展研究院经济学长江学者特聘教授、国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩近日表示，医生看病的时间应该更值钱。目前的体制下医生的工作没有得到很好的回报，他们不愿意花时间治疗病人，而是开很多的药，我们要改变支付系统，让医生愿意花时间看病。他强调，出现以药养医问题的关键在于“过去我们对医生的支付手段出了很大的问题”，如果对医生和医院的支付进行改变，如门诊按人头的话，医院就会做更多的选择，政府就不需要来干预医药制造商和医院。他认为，政府想做的事情就是管理好处方药，然后给医生的时间支付。如果医生不开处方药，有可能会从别的地方挣钱。如果医生在患者身上因为花了时间而挣很多钱的话，他们就会越来越愿意在患者身上花时间。

有关专家建议，破除以药养医必须同步推进取消加成、药品定价、流通、招标采购机制改革，完善基本药品生产体系，挤压药价水分，大幅降低虚高药价。此外，破除以药养医还需要同时推进医生薪酬制度改革、基本医保支付方式改革，引导医院和医务人员规范行为、控制费用，为医疗服务价格调整腾出空间，让医生真正能凭本事拿到与之付出相匹配的阳光薪酬。

（环球医学编辑：常 路 ）

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