近日，包括上海、北京等地的全国各地密集出台医改新政。4月12日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设。一系列医改举措将直接影响患者的就诊行为。集中在三甲大医院的患者群是否就此被分流？大医院的垄断地位是否就此打破？新的分级诊疗格局是否可以顺利形成？大医院的医生们又将何去何从？

患者下沉基层是大势所趋

长期以来大医院“人满为患，医生不堪重负”，基层医院“门可罗雀，门诊量萎缩面临无病可医”的局面。这种现象似乎已经成为中国医疗格局多年来难以跨越的“痛”。虽然近年来国家不断加大对基层医疗的投入，但是由于高水平的医务人员缺乏、多点执业、医保、药品等诸多不利因素，基层医院空有硬件条件的改善却始终无法吸引患者下沉。

从上海、北京等医疗重地的改革政策分析，未来医改推动患者下沉基层将是大势所趋。患者的分流将对三甲医院今后的发展，乃至对医生主要执业地点的选择产生深远影响。是继续留在三甲大医院接诊基层医院搞不定的危重患者、疑难杂症，兼顾临床科研做个“大医生”呢，还是分出部分时间或是直接下沉到基层面对源源不断的普通患者，做个“经济实惠”的医生呢？

价格调整推动患者去基层就诊

以往大医院专家挂号费很便宜，在大医院就诊的诸多优势明显。因此，所有患者不管是大病小病都会不约而同地认准三甲大医院的专家，即使是开药也要去大医院，因为多花不了多少钱。一句话，哪里的医生好就去哪里看。

然而，北京医改新政设置医事服务费和提高部分体现医务人员劳动价值的收费之后，其引导分流的作用正在体现。患者需要根据自己的实际情况判断，是否值得到三甲大医院花更多的钱看病。事实上，对于大部分一般疾病或只是去开药的患者，大医院医生诊疗水平的优势本来就没那么明显。因此，除考虑医生诊疗水平之外，改革后患者选择就医的地点会多一层考虑，即：从哪里的医生好就去哪里看，转为同时考虑，哪里看病更划算就去哪里看。

据北京市医改新政实施三天以来卫计委网站公布的监测数据显示，221家参加医改的三级、二级和部分一级及社区卫生服务中心，门急诊量达117万人次。4月9日门急诊量与去年同期相比减少8.1%，其中，三级医院门急诊量与去年同期相比减少11.1%，二级医院减少3.4%，一级医院及社区卫生服务机构增加11.9%。

同时，由于此次北京医改新设置医事服务费是按照医院等级和医生职称不同划分为不同的价格等级。因此，三甲医院著名专家、主任医师等“顶级医生”的就诊人次都有所减少，基层医院、副主任医师的就诊人次明显增加，成了患者选择的“经济适用”型医生。可见，在价格调整和医保报销杠杆作用的影响下，患者的就诊行为已悄然发生变化。

基层看病取药更有优势

北京医改前，由于基药的限制，基层医院与三甲大医院的用药种类有较大差异。特别是一些新药、高端药品都集中在大医院，而基层医院药品目录不全，有时不能满足患者的需求。客观上这也是造成一些患者看病优先选择大医院的原因。

4月8日实施医药分开综合医改方案启动后，不仅社区和大医院药品目录统一了，而且高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢性病患者，在提交上级医院的诊断证明与社区家庭医生签约后，填写长处方报备表，签订长处方知情同意书并履约即可享受2个月长处方报销便利。同时，社区无论门诊和住院，因病情需要，都可以顺畅地进行转诊、转院。

据北京市西城区民康社区卫生站长李树媛介绍，原来民康站共有280个品规的药品。这次医改后，大医院和社区统一了用药目录，社区也相应地增加了药品的品种。“我们的药品至少增加了30%以上，全部药品采购到货后，将达到近400个品规。”

此外，一些基层医院还“送药上门”，解决患者最后一公里难题。据了解，北京市方庄社区卫生服务中心签约家庭医生的慢病患者，可以通过医生开具的电子处方，将处方药品信息直接上传至相关的药品配送部门，在48小时内，由专业的配送人员完成“送药上门”，配送的全部流程在手机APP上可以实时查看、全程追溯，签约医生可以通过手机APP对患者进行相关的药事服务以确保用药便捷和安全。智能化药品管理平台在保证用药安全的前提下，完善了社区居民拿药取药的“最后一公里”服务。

北京市医改办原主任韩晓芳曾指出，如果放开基层用药，大医院患者将减少近三分之一。也就是说，这些患者实际上大都是来大医院拿药的，而且基本上是内科患者。北京医改几日的现状也部分印证了这个说法。

其他地区也是如此。例如：去年9月初，《河南省医疗机构双向转诊管理规范(试行)》出台，规定基层医疗卫生机构可按照上级医嘱采购基本医保目录内的非基本药物，保证下转病人用药和治疗的连续性。目前全国已经有不少省份出台了放开基药的政策，可见，随着城乡医保的并轨，医联体发展不断深入等，基本药物制度对于基层的限制也将彻底土崩瓦解。

这将意味着原来大医院药品方面的优势已不复存在，患者进一步流向基层已势不可挡！

大医院会出现患者慌吗？

随着医改政策鼓励患者去基层医院就诊，有人预测，由于患者会下沉到基层医院，未来三到五年，三甲医院会面临患者荒！

上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾撰文指出，“在众多的医改措施中，政府决心最大，投入最多，最旗帜鲜明要落实的就是分级诊疗。对于三甲公立医院来讲，在不久的将来：大部分的普通常见病和多发病病人都会被分流，大部分的手术都会在日间手术中心完成，大部分的普通手术不再需要在三甲公立医院完成，那你还需要那么多的床位干嘛？还需要那么大的门诊楼干嘛？还要招那么多的医生和护士干嘛？”

从国家宏观医改政策分析也是如此。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）的改革目标指出：2017年分级诊疗政策体系要逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县等。

要实现这样的分级诊疗目标，不对大医院的门诊量“动刀”是不可能做到的。至于大医院是否会出现所谓“患者慌”的局面则有待进一步观察。因为，大医院毕竟集中了最优质医疗资源，对某些疾病的诊断和治疗其所发挥的作用是短时间内基层医院无法赶上的。单就直接来就诊的和下级医院转上来的危重患者和疑难病症患者究竟能否让大医院“吃饱”，尚有待进一步观察。

然而，有一点则是肯定的。正如一位大医院的科主任所说，大城市无论是二级医院还是三甲医院，内科主任和医生们现在都应该有危机感了，很可能不再需要这么多内科医生了。

医生何去何从？

患者就诊情况的变化自然也会影响医生执业的选择。以前，只要进了三甲大医院，尤其是所谓“赚钱”的科室，医生只有看不完的病人而喊累，从来都不用担心病源的问题。但往后恐怕不行了。那么，大医院患者少了会不会带来医院收入的减少，医院没钱了医生的收入会不会减少呢？

一种理想的结果是：大医院虽然患者有所减少，但面对的患者病情更复杂，要求提供医疗服务的医生水平更高，医疗的成本也就更高。所以收费也应该更高。医院可以在低患者流但更高收费的循环中成功运行。这样，大医院的医生收入不一定会少，或者还会比现在更高。

而另一种情况则是：来大医院就诊患者数量的减少直接拉垮了大医院资金流，医院没钱了，医生收入下降，大医院无法留住自己的专家。专家倒向条件更优的私立医院或多点执业、甚至自立门户等等。如此，大医院医疗水平高的情况也将不复存在！

此外，远程医疗、互联网医疗的迅速发展；多点执业、医联体内医生自由执业等新政策的实施也将深刻地影响着大医院医生们的执业行为。

总之，面对新一轮医改，三甲大医院的医生们或将面临更多的选择。我们期待这些选择能让医生们过得更好，因为一旦医生有了积极性患者才会更好，医改也才能真正成功！

（环球医学编辑：杨殿平 ）

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