真实世界证据在医学研究领域的重要性日益得到重视，大连医科大学杜治政教授认为，应当将这一理念引入到临床实践中。医生如果脱离了病人的真实世界，仅仅根据理化检查报告进行诊断，那么很难得出有效的适合病人个体特性的临床诊断。而医生能否进入病人的真实世界，取决于医患间能否实现有效的对话，取决于医生的医学观和职业使命感。

血常规、心电图、B超、胸透、CT、造影、核磁共振……在医院里，患者或家属手举一大堆检验单，提着装有胸透、CT片的袋子奔走在各个楼层，一项挨一项排队等待检查的景象，我们熟悉且厌倦。随着高科技的不断发展，这些先进检验仪器的确帮助医生较早发现了很多“看不见的病变”，然而，理化检查报告并非100%可信。首先，理化检查存在假阳性的可能。以肿瘤标志物为例，诊断的特异性一般都在80%以下，基因检查的假阳性也在30%左右；其二，理化检查反映出来的病变，在相当多的疾病上不构成对生命的威胁。如PSA值呈阳性反应的，其前列腺病变并不都构成前列腺癌，当然不会构成对生命的威胁。其他甲状腺癌、乳腺癌也存在此种情况。其三，理化检查也不排除误判的可能。2010年美国政府调查人员告诉国会议员，个体DNA测试存在误导甚至完全不能提供有用的信息。

患者拿回的理化检查报告，也不能代表患者的真实世界？仅以检查报告作为诊断根据也未必充分。比如，一个患者长期咳嗽，且痰中带血，医生要患者做胸片检查，发现肺部有阴影，进而要患者做CT，发现确有一小结节。医生据此初步做出肿瘤的诊断，看来是有根据的，但这个小结节是否是肿瘤，要不要考虑患者的生活史、吸烟史、家族史，患者有无其他体征？理化检查提供的结果与整体有何关系？在机体发展过程中处于何种状态？与环境有无关系？与患者的家庭、环境、心理情绪有无关系？这些都是理化报告单无法回答的。

此外，理化检查报告只是患者在某个时间点下的静态反映，没有反应病变的动态演变过程；只反映了检查部位局部的情况，并未显示全身的状态。即便这种检查能查出局部机体的变异，但疾病的转归是与患者所处的社会、家庭、生活习惯等环境条件息息相关的，而这些是无法靠理化检查知道的。此外，理化检查也未涉及患者心理精神方面的状态，而人的身与心是一体的，疾病的治愈也离不开心理机制的调节。

由此可见，患者的真实世界是一更为宽泛的活生生的人的世界，包括医学（疾病）世界、生活世界、情感世界的全部实情。理化检查报告必须和患者全面真实情况结合起来思考，如果脱离了患者的全部世界的真实，很难做出适合患者个体特性的判断。

樊代明院士就曾指出，如果医生长期过度依赖临床检验，会有什么后果呢？樊代明指出，医生如果把临床当做检验，就会认为“检不出指标升高、看不见异常阴影、查不到异常细胞”就不是病；而“检出异常指标、看见异常阴影、查到异常细胞”那就一定有病。殊不知人体的病理生理是变化的，“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。这些医生一切从检验出发，一切以检验为据，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾地变成了检验手段的附庸。那他们看病，“查出来的不是癌，是癌查不出来”的情况就会发生。

早些年，有两个农村的孩子（一个3岁，一个4岁）因腹痛、轻微出汗、眼睛反射不太灵敏，去找乡医疗队的一位老医生看病。经过多次检查，诊断不明，无法对症下药。后来，这位老医生说，要从病史上找出路，于是前后多次进出患儿的家庭，反复观察，并与小孩的家长交谈，最终了解到两个细节：一个孩子坐在炕头，嘴中含吃过悬挂于炕前方经1059农药浸泡的棉球（后来掉下来了）；另一个孩子冬天穿过经农药浸泡但未能充分洗净的棉衣，在外面玩耍出汗，皮肤吸收中毒。发病过程搞清楚了，诊断很快明确，给孩子注射了小剂量的阿托品，症状得以消除。

　　类似的病例不胜枚举。尽管当今诊断技术先进，但了解病史对于明确诊断和提供有效治疗决策仍有着不可替代的价值。医学世界形成于生活世界的环境中，认识医学世界不能脱离生活世界。

胡大一认为，医生给患者看病的基本流程应该有这五步：第一，详细询问病史，同病人沟通；第二，物理诊断，即“望、触、叩、听”；第三，用一些基本技术检查和诊断疾病，比如做心电图、拍胸大片；第四，让病人做无创伤性的辅助检查，比如做运动平板测试、超声心动图检查；最后，才是让患者做CT、冠状动脉造影等成本很高且有创伤的检查。他说：“其实，对经验丰富的医生来说，通过前面四个步骤就能诊断大部分疾病，最后一步完全没必要。”

个体化治疗理念现在如火如荼，但广义的个体化治疗不只是生物学层面的个体化，也包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化。诊疗的个体化，必须以患者的生物学真实和社会、文化、精神心理等两方面的真实世界为基础。比如，一位肿瘤患者在化疗后，除了医生所期盼的瘤体的变化外，患者食欲是否降低，睡眠是否变差……所有这些，不是通过仪器检查出来的，而是通过患者的身体感受反映出来的。

中山大学附属第一医院骨科首席专家李佛保曾提醒年轻医生，在治病中，安慰学要占到40%的比例。每天查房时，他先问病人“昨晚睡得好不好，哪里痛？”在他看来，现代医学看似高级，其实并不如大家想得那么好、那么准确。“拍片子不知道病人的痛苦，验血不知道病人的温度，CT不知道病人哪里麻木，核磁共振不知道病人的肌力，而PET-CT见人不见心。”

那么，医生怎样才能得到患者的真实感受？只有通过医患相互间对话才能获得。不仅要与患者沟通共同进行医疗决策，每一步的治疗，都要与患者沟通，并要观察并听取患者的主观感受，并根据患者的反映（包括主观感受和客观生理指标的变化）完善和修正下一步的治疗。每次的完善和修正，都是更加切合患者实际情况的个体化，更加贴近患者真实世界的个体化。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）