医改五年以来，公立医院的“公益性”改革一直是医改的“重头戏”。此次在京召开的两会上，代表们又将公立医院改革的问题提上日程，提出一定要啃下公立医院这块硬骨头。对于取消以药补医后，如何对公立医院补偿到位？医疗服务价格怎么合理调整，怎样才让老百姓真正感到看病就医的变化？针对这些问题，代表委员纷纷建言。

问题一：取消以药补医后 公立医院谁来“养”？

医改五年以来，公立医院改革之所以一直没有动刀进行“大手术”，很大原因是与其相关配套的政策以及后续的改革支持没有落实。对于公立医院改革，首当其冲就要弄清楚改革后的公立医院到底应该由谁来“养”？政府？或是患者？

对此，全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村认为，建好县级医院是地方政府的责任，县级医院建设好了，病人不往大城市跑，自然能缓解大城市医院看病难的问题。

老百姓对在大医院就医为何不满意？全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良说，“我们医院原本有1420张床，现在扩到4000张，门诊患者原来几十万人次，现在每年250万人次，看病难问题不仅没有解决，反而更难了。如果县级医院能力不加强，病人一个劲儿往大医院跑，大医院不停扩张也不能无限度满足市场需求，医务人员即使常年超负荷工作，也看不完这么多患者。”

取消以药补医是医改找准的方向。但多位代表委员认为，在取消以药补医之后，到底要建立什么样的补偿机制，已成为公立医院改革最核心、最紧迫的问题。“取消以药补医之后，政府要确保补偿到位，但很多地方政府财政保障不了。”全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成说。

问题二：医院“公益性”为何难以回归？

公立医院改革的核心是保障公益性。而对于“公益性”，站在不同角度，以不同的身份去思考得出的解读却不相同。对于政府而言，“公益性”可能强调的是不可以全面市场化，不可以牟取暴利，要有体制机制制约；而百姓爱听公益性，是由于百姓误将公益性与免费医疗挂了钩，因此也形成了与之不匹配的过高期望值；对于医院对公益性的感受，则是医疗行为中无法有收益，或收益无法保证医院生存。

柯杨认为，在模糊理念的引导下，目前医疗体系中出现任何问题，人们都可以轻松地用“医院必须回归公益性”来概括。如果只有空泛的口号，往往可能导致改革急功近利，不可持续；老百姓对医改已有的进步不领情；医务工作者被误解，医患关系进一步恶化。

许戈良认为，公益性主要有两个指标：执行国家制定的服务价格，不随行就市；完成政府指定的医疗任务，保障医疗质量和医疗安全。而要保证公立医院的公益性，改革就不能仅停留在改医院、规范医生上。“在现有的经济社会发展水平下，公益性不代表政府包办，医疗服务体系建设也不能光靠政府，应在政府投资为主的情况下，鼓励更多的社会资本给公立医院投资。”

全国政协委员、中国医学科学院党委书记李立明认为，必须弄清楚哪些服务是基本的，现有公立医院是否承担了这些基本医疗服务，其中的比例有多少。国家应该“保”的是两端，一是对顶级医院的支持，鼓励高端医学技术发展，另一个更关键的就是基层。其他的就应该放开，让市场发挥作用。

问题三：如何解决医疗服务价格成本倒挂格局？

当前公立医院面临的主要问题是，药价虚高而医疗服务价格偏低。今年政府工作报告的内容中，出现了一个备受关注的变化和亮点，以往提出的理顺“药品价格”在今年被变更为理顺“医药价格”。政府对医改的投入不可能在短时间内大幅度增加，但至少应该合理调整医疗服务价格，有升有降，才能真正取消以药补医。

对此，刘玉村也认为，理顺医药价格是公立医院改革最关键的一点。他举例说，完成一台费用在1000元之内的手术，至少需要3位大夫、2位护士、2位麻醉师，可能要做3个小时。为了维持基本消耗，医院只能通过使用药品、材料去赚取利润。因此，只有理顺医疗服务价格体系，才能带动其他方面的改革。

在今年的两会上，农工党中央提案建议，针对目前医疗服务技术价格偏低，价格与成本倒挂的现状，必须改革医疗服务的定价机制，按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则，合理调整价格，体现医务人员的劳动价值，提升技术型、劳务型医疗服务收费占公立医院收费的比例，保证基本医疗服务消耗得到合理补偿。

问题四：虚高的药品和高值耗材价格如何管理？

在公立医院改革的进程中，能否压下虚高的药品和高值耗材价格，也同样关系到了改革的成败。

对此，全国人大代表、福建省立医院副院长翁国星说老百姓反映看病贵，贵在哪里？其实，医疗费用大部分都用在了药品和高值耗材上，从某种意义上，医院和医生是在替药厂打工。把药品、耗材虚高的价格真正压下来，不仅可以降低老百姓的医疗费用，还可以避免中间环节对医务人员的侵蚀，对医生也是一种保护。

翁国星还表示，尽管目前普遍采取药品招标采购，但一招再招、一降再降，药品仍有巨大的降价空间，对如何降低高值耗材价格则还根本没有顾及。“实事求是地讲，在三甲医院，药品收入占总收入的比例起码达到40%，怎么才能把这些水分挤出来？我认为，统一招标容易造成价格垄断，应该在建立配套政策和严格监管机制的前提下，允许医院和药厂、流通公司、代理公司直接议价，也就是允许医院二次议价，让医院自己和经销商协商，压下来的药价收入，允许医院用于职工的绩效工资分配。”

农工党在提案中也建议，应降低大型医用设备检查服务价格，遏制医务人员诱导患者进行过度检查的冲动；在有条件的地区通过设立医学影像诊断中心，全面推行大型医疗设备检查结果互认。同时，规范医用耗材、特别是高值耗材的价格，加强对医用耗材的价格监管，通过控制流通环节差价率、公开市场价格信息等方式，引导医疗耗材价格由市场合理形成。

在医改的进程中，如何攻下公立医院这块医改中的“顽石”至关重要，关乎到医改的成败。涉及到的一系列问题以及后续可能发生的问题也应该得到思考和解决，但与此同时，相关部门也要将作为落实到实处，而不是空喊口号，医改还需早日落到真正“手术”。

(环球医学编辑：范莹 )