医改到了深水区以后，很多深层次的问题均与医疗服务价格密切相关。理顺医疗服务价格是诸多医改难题中的重要一项，但改革须防“按下葫芦浮起瓢”。

我国的医疗服务费用结构中，药品的费用支出占比约53%，远远高于发达国家的水平。其内在原因是我国公立医院普遍投入不足，未能完全实现医药分离，导致过度开药等趋利行为。对此，未来应该逐步改变公立医院的逐利性，让其回归到治病救人的本职上来，体现公益性的原则。

而其中的关键是推进公立医院改革，建立科学合理的激励机制和医疗服务价格体系。取消“以药补医”机制、切断医药之间利益链的同时，政府要加大对公立医院的投入，保障其基本建设和大型设备采购，禁止把医院和医生的收入与医疗收入挂钩，严查药品和耗材回扣，防止医院通过滥做检查、滥用药品来增加收益。同时，对于医生这样一个高投入、高风险的行业，应通过制定合理的服务价格，引导医生通过技术和服务来体现劳动价值，增加合法收入。

2015年可谓医疗卫生改革的“顶层设计年”，在国家发布的一系列和医改相关的文件中，涉及医疗服务价格改革的文件就有8个。

对于现有医疗服务价格存在的问题，国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏表示，主要有三个，一是医疗服务价格管理体制不顺畅，没有发挥协同效益；二是成本核算基础差，尚未形成科学规范的核算体系；三是医疗服务价格过低，医务人员、技术劳务价值得不到体现。这是公立医院反应最强烈的问题之一，我国部分省市的医疗服务价格十几年不调整。在当前的医疗市场环境下，医疗机构还是依靠药品、耗材和检验检查获得较多收入。这种不合理的医药价格体系和结构形成了倒置的激励和分工机制，导致了医疗服务行为的扭曲。

樊挚敏表示，医疗服务价格改革的最终目标是逐步缩小政府定价范围，改进价格管理方式，管理调整医疗服务价格，基本理顺医疗服务比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。

近期，各个地方涉及医疗服务价格改革的文件也在不断出台。北京、上海、青岛，山东、呼和浩特、天津滨海新区相继出台政策探索和调整医疗服务价格。无论是北京的采用平移法进行医事服务费打包，还是上海把药品和医疗耗材剥离出去制定医疗服务价格，以及天津按照医疗机构实际采购价格顺加7.5%作价销售，实际加成金额最高不超过37.5元等，所有改革首当其冲的是改革药品加成15%的制度。那么，在医保不多掏钱的情况下，用什么来弥补减掉15%加成后医护人员合理的劳务费用？

对此，原北京市医改办主任韩晓芳认为，“这项改革不在加成，关键是解决医院靠卖药挣钱。”现在药房是医院的利润中心，如果把药房由利润中心变成成本，那么医疗机构就会用最经济的办法给病人治病。采购的时候也一定会关注降低药品的成本，药价越高，医院损失越大，收入也越低。“只有把机制扭过来，药价问题才能真正解决。”

当然，业内普遍也有一个担心，取消药品加成后，医院在药品上不能挣钱了，反过来会多开检查。医疗服务价格改革终归还是可能陷入“按下葫芦起了瓢”的怪圈。对此韩晓芳认为，这有赖于改革一定要医保联动，“我们进行付费方式的改革，按病种付费、医保总额预付。医保总额预付相当于给了一个笼子，把相关成本关在笼子里，结余归己超支分成，医疗机构在控费方面就有了动力，不仅仅是药品的控费，还有其他方面的控费。”韩晓芳这样解释北京对于取消药品加成的思路。

医疗服务价格补偿不到位，不但造成医疗机构长期“以药养医”，而且过度医疗、过度检查、医患不信任、减弱了医生这个职业的吸引力，中国医疗服务体系倒金字塔现象等等弊端皆由此产生。因此，理顺医疗服务价格是诸多医改难题中的关键！

（环球医学编辑：常 路 ）