3月6日，国家卫计委主任李斌在新闻发布会上表示：现在医改进入了深水区、攻坚区，难点还是要啃公立医院改革这块“硬骨头”。推进公立医院改革取得新突破已成为了国家卫计委的首要工作。

中国的改革者表示要用中国式办法解决好这个世界性难题，新的突破口之一就是公立医院。然而，所谓“中国式办法”是否能使过度集中的优质医疗人才流动起来？公立医院回归公益性又如何体现？日益紧张的医患关系是否就此得到改善？百万中国医生的职业发展之路是否就此翻开新的篇章？

“中国式办法”让医生找“市场”还是“市长”？

我国医疗体制改革多年来一直在“市场化”和“政府主导”的两条道路上反复抉择。开始于1997年的我国第一轮医改，公立医院采取了市场导向的改革，但是改革存在明显不足，当时的医改方案中许多好的原则并没有具体的配套措施去落实，对市场缺乏政府的指导和监管。更重要的是此轮改革未触及多年计划经济体制下形成的公立医院的体制，从而造成一种非公非私、半行政半市场的公立医院格局，导致医院的公益性丧失。

2009年开始了“摒弃市场化路线、回归公益性”为宗旨的新一轮医改，但公立医院改革却是块难啃的硬骨头，改革的设计拟解决多年来困扰我国公立医院的管理体制和运行机制的问题，并以破除“以药养医”为突破口，却得到了一些与改革初衷不符合的结果。

根据全国政协教科文卫体委员会的专项调研发现，近年来，城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大大增加，医疗服务质量与工作效率在政府强力监管下并未得到提高。基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，但工作效率与服务质量反而下降，不少基层医疗机构“门可罗雀”，十分冷清。一些国家投入的医疗设备如B超、X光机等甚至都未开箱，导致闲置浪费。

一些医学院校在与综合性大学合并成为研究型大学后，难以培养留得住、用得上的适用于基层医疗机构的人才，再加上大医院的“虹吸作用”，导致不少县医院的人才队伍危机，这种情况在西部地区更为严重。“病人选医生”的竞争机制到现在变成了“医生选病人”，医患关系日趋紧张，医务人员执业环境持续恶化。

面对纷繁复杂的医药利益博弈，仅通过调整医疗服务价格、政府财政补贴等措施并不能破除“以药养医”的顽疾，医院又出现了以“检查费用”补医、“过度医疗”等问题，给中央与地方财政带来了沉重的负担。

有专家分析：医改是世界难题，尤其对于中国这样的大国绝非易事，医改不成功的原因很复杂。无论是开始于1997的医改，还是2009年启动的新医改，也无论是“市场化”还是“政府主导”，虽然政府本着积极的愿望出台了一系列的医改措施，然而，有一个不争的事实则是，这些政策似乎并未得到医疗从业者的积极相应和广泛参与，医生的工作状态不仅没有能得到改善，而且有逐步恶化的趋势。优质医疗人才未能像改革设计者想象的那样流动起来。那么，这种不能涉及体制深层的医改措施是否只是医改管理者的表面文章？这些无法首先调动医生积极性的医改措施会有结果吗？实质性的人事制度改革会不会开始？什么时候开始？又怎么开始？

公立医院回归公益性如何体现？

有观点认为，新医改以来，至今改革主要集中在药品改革，“医改”实际成了“药改”，而公立医院改革则较少涉及。而在药品改革进程中，虽建立了基本药物目录、医保广覆盖，但也出现了更多的问题：医药商业贿赂、严苛的招标、医患矛盾，制药企业也困扰于政策环境的不确定性，行业增速因医保控费、药品招标、医药反腐等扰动而波动。

去年10月出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，公立医院改革全面启动，医疗服务市场进入全面市场化改革阶段。

2014年2月10日的全国卫生工作会议透出消息，今年县级公立医院在311个县的试点基础上再增加700个，达到1011个；17个公立医院改革试点城市，在今年确保每个省份至少有1个综合改革试点城市。那么，公立医院回归公益性是否会首先从县级医院开始？“311个县的试点改革，还存在尚未解决的问题，大量的后来者如何借鉴？”

其实，所谓公立医院在各个国家都要面临一个必须弄清楚的问题，就是公立医院到底由谁来“养”，是政府还是患者？其公益性该怎样理解？

老百姓对在大医院就医为何不满意？全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良说，“我们医院原本有1420张床，现在扩到4000张，门诊患者原来几十万人次，现在每年250万人次，看病难问题不仅没有解决，反而更难了。如果县级医院能力不加强，病人一个劲儿往大医院跑，大医院不停扩张也不能无限度满足市场需求，医务人员即使常年超负荷工作，也看不完这么多患者。”

虽然取消以药补医是医改找准的方向。但两会的多位代表委员认为，在取消以药补医之后，到底要建立什么样的补偿机制，已成为公立医院改革最核心、最紧迫的问题。取消以药补医之后，政府要确保补偿到位，但很多地方政府财政保障不了，绝大部分公立医院仍需自负盈亏。那么，公立医院到底由谁来“养”，是政府还是患者？公立医院的公益性该怎样理解？

全国政协委员、北京大学常务副校长柯杨说，公立医院改革的核心是保障公益性，但是公益性该怎么理解？站在不同的角度会有不同的解读。政府强调公益性，是强调不可以全面市场化，不可以牟取暴利，要有体制机制制约；百姓爱听公益性，是误将公益性与免费医疗挂了钩，因此期望值很高；医院对公益性的感受，则是医疗行为中无法有收益，或收益无法保证医院生存。

柯杨认为，在模糊理念的引导下，目前医疗体系中出现任何问题，人们都可以轻松地用“医院必须回归公益性”来概括。如果只有空泛的口号，往往可能导致改革急功近利，不可持续；老百姓对医改已有的进步不领情；医务工作者被误解，医患关系进一步恶化。

许戈良认为，公益性主要有两个指标：执行国家制定的服务价格，不随行就市；完成政府指定的医疗任务，保障医疗质量和医疗安全。许戈良表示，要保证公立医院的公益性，改革就不能仅停留在改医院、规范医生上。在现有的经济社会发展水平下，公益性不代表政府包办，医疗服务体系建设也不能光靠政府，应在政府投资为主的情况下，鼓励更多的社会资本给公立医院投资。

全国政协委员、中国医学科学院党委书记李立明认为，必须弄清楚哪些服务是基本的，现有公立医院是否承担了这些基本医疗服务，其中的比例有多少。国家应该“保”的是两端，一是对顶级医院的支持，鼓励高端医学技术发展，另一个更关键的就是基层。其他的就应该放开，让市场发挥作用。

也就是说，公益性应该是在具体的，适合中国当今条件约束的，切实可行范畴。中国公立医院的公益性既不能继续容忍之前医院自我生存压力下的无奈践踏，也不可能通过本次医改在短期内一刀切由政府完全“养”起来，公益性并不代表全民免费医疗，更不可能保障其中高端医疗服务。

医院去行政化要动哪些医生的“奶酪”

据卫生计生委的人士透露，去年底17个城市公立医院改革试点的总结已经排上日程，这将为下一步的全国每个省一个综合改革试点城市提供借鉴经验。

而新增700个县级公立医院改革试点也即将启动，卫生计生委将近期出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件，以推动医疗服务价格、补偿机制、人事薪酬、绩效评价等方面的进一步改革。事实上，今年的改革中还有另一个重要内容，即社会医疗机构的鼓励性创办。

据卫生计生委新闻发言人姚宏文介绍，积极鼓励社会办医，创新人才培养使用机制也是重点。但社会办医中，人才的需求一直无法解决。中国医院协会副秘书长庄一强认为，如果行政化体制不改变，民营医疗机构很难迎来春天。

依据有关部门的设想，未来“211工程”将是国家公立医院的主体系，其余进入市场，多种形式与公立医院携手并进，为社会共同提供医疗服务。关于211工程，是由原卫生部长陈竺在任时提出的，即打造100家集医疗、教育、科研三位一体的与国际接轨的省部级医院。1000家城市级别的医学中心，2000家县级医院。

中国目前有2900个县。“如果2900个县的医院全部推行改革，政府补偿绝对无法到位。”一位医院人士认为，事实上，目前众多地区的县级医院去年开始吸引社会资本进入，进行改制运营，如河南、福建等地，但目前医疗市场仍然为公立垄断势态，且目前医疗服务市场中，虹吸现象仍然严重——各大城市的三家医院，仍然人满为患。而县级地区的医院，最多留住了50%的患者，部分地区只能留住30%左右。

公立医院垄断不打破，虹吸现象、社会办医等等状态或将难以改变，而垄断的破除旨在去行政化和去编制化。

在目前医疗机构中，编制有着无尽的吸引力。尤其是对于那些游走于公立医院管理层与政府医疗管理部门之间的人员。医院去行政化势必要动他们的“奶酪”。 如，某省人民医院某副院长为正处级别，工作中被提升为广东省副厅长，升为副厅级别，而去年年底，院党委书记退休，其再度回省人民医院，任职党委书记。在这个行政界别中，其来回的转任，就提升了级别。在此种“近亲”的体系下，该省的资源自然倾斜于省人民医院。

而或许在多数医院人士眼里，去行政化不仅是破除垄断的改革，也是公立医院分级诊疗制度必须面对的环节。以河南省为例，据河南省卫生厅统计，目前，该省卫生技术人员中91.6%的研究生学历人员、70.7%的高级职称人员集中在城市医院。而如果医院去行政化得以实施，医生确实可以摆脱体制内的束缚，这部分优质医疗人才则有望得到更广泛地向民营医院和基层医疗机构释放。这将无疑对解决看病难、缓解医患矛盾、促进多点执业、增加医生阳光收入和提高基层医院的技术实力具有难以估量的积极意义。

原卫生部副部长黄洁夫表示：可以将公立医院部分医疗资源整体挪出体制外，去满足当前社会上多元化医疗健康需求。一些群众欢迎的高水平医生也可以在保留原有编制、学术地位和职称的条件下，同时在公立和民营医疗机构自由执业。这些民营医疗机构由社会资本承办，容易建立起符合医疗市场规律的法人治理结构。这样可以很稳妥地产生一大批由原公立医院转型的有品牌的民营医院，也有利于公立医院的人才流动和优秀人才的培养。

这样也可保证公立医院主导公益性，基本医疗服务职能不变，也能使我国现有的公立医院仍保持医疗体系中的主体地位，符合我国以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的混合经济制度，是一种稳中求进的办法。

改革，从来不是一件容易的事，正如李斌主任所说：“改革最终还是要实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标。”

公立医院改革在继续，我们拭目以待！

（环球医学编辑：常 路 ）