医改是世界性难题，但中国医改难题与世界上的医改难题却有些不同。那么，不同之处有哪些？如何用“中国式办法”解决“中国式医改难题”？

“中国式医改难题”的不同之处

医改虽是世界性难题，但根据各国国情不同其医改难点有所差异，而中国医改与世界医改的不同之处如下：

一、在中国政府直接管理或间接创办的公立医院占据了市场的主要份额，却没有完整的财务制度和补偿机制；而对民营医院则缺乏支持、监督机制和信任基础。

二、在中国医生受雇于医院，不是独立从业者，政府养不起那么多公立医院，却让医生开检查大处方偿还医院建设贷款，并要求医生吃饭靠自己（2002年时的政策）。

三、中国的医疗保险覆盖范围快速推进，成绩世界瞩目，但个人医疗卫生支出占全国总支出的34%以上（应当小于20%，经济合作组织国家均在10%～15%），社会支出仅占35%（应当大于50%）；人均医疗费用增长率约为14%（2012年达到20%），远远高于GDP增长率的7.8%；药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，确实存在过度医疗问题，看病仍然很贵。

四、虽然中国政府提出8700亿元资金用于基层医疗卫生服务设施建设，但患者则继续涌向大医院，人满为患，医生和患者的负担都很重，在如此陌生和焦虑的环境里难免发生医患冲突。本就不富裕的老百姓，还要为药品的高档包装、不规范的流通费用和官药医联手的腐败埋单。

是什么导致了“中国式医改难题”？

导致上述情况的主要原因在于：

1、在价值取向上将健康管理混同于一次性交易；

2、在宏观调控上基本医疗服务范围过宽，难以被公共品覆盖，公立医院过滥，难以生产公共品；

3、忽略了医生的人力资本和价值，医生被妖魔化，难以得到患者的理解；

4、管理体制有缺陷，政府办医院、管医生、管医保基金，热衷于做运动员，不善于做裁判员；

5、医保机构重视监管基金和控制总费用，而忽略了对医院和医生的指导与服务，对医患勾结欺诈基金也缺乏有效治理；

6、缺乏科学的、公认的第三方评价机制。

如何用“中国式办法”解决“中国式医改难题”？

在几千年中华民族的历史中，救死扶伤的文化受到尊崇。解决“中国式医改难题”，只有纠正价值取向和管理体制的偏颇，承认医生的人力资本和职业风险，建立激励和医生收入分配机制，才能解决如今的医疗乱象。

第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。

第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。

公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，减少特需服务，并根据服务需求和财政预算两个原则限定公立医院规模，确保其依赖财政预算、医保结算、服务收费甚至药品合理加成进行经营，收支平衡不盈利，做到财务公开，接受定期审计和第三方评价，向同级人大提供财务报告，向社会公布年报。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生，简称“协议制医生”。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。

第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。

第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍（全科医生、首诊医生），就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。公立医院不能只顾自身发展，一味扩展门诊，应当建立为社区和诊所提供服务的网络。

第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。

首先，事后监督可以转向事前指导。当智能审核系统嵌入医院信息系统后，医生行为只能发生在现行卫生、药品和医保政策范围之内，并100%接受监督，如有违反能即刻发现和及时纠正。其次，医保人可与全科医生对话。医保不仅查处违规，更加尊重医生的处方权，一旦医生提出越规用药的合理要求，会立即得到网络响应和归集，医保局及其有关部门将定期组织专家论证，对医生或对药品放行。政府、医保和医院不再盲目限制医师诊疗行为，各类诊疗标准可以与时俱进。

医改是世界性难题，本轮医改应充分汲取历史经验教训和国际好的做法，从实际出发，逐步探索走出一条中国特色医改道路。

（环球医学编辑：常 路 ）