为了解决80%的患者集中于大医院的无序就医问题，近两年来，我国开始探索实行“医联体”模式。经过近两年的摸索与实践，全国或横向或纵向组建的医联体相继取得了阶段性进展，但也遭遇了一些现实瓶颈：社区药物短缺、医联体内医保总额控制、基层医院的积极性不够。

一整年下转七百名患者 医联体在摸索中前进

两年前，北京朝阳医院与其周围10家医院（1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心）组成“医疗联盟”，联盟内的各级医院将通过双向转诊等方式逐步实现医疗资源共享和统筹利用。

据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转患者707人，以此让一些治疗稳定、诊断明确及术后康复期的病人不占用三级医院的资源，而使危重病人得以救治。

“得力于北京市和朝阳区两级卫生局支持，目前医疗联盟工作进展得非常顺利。”北京朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭表示。

在医联体的实际运作中，朝阳医院一方面积累了独特的实践经验，一方面也遇到一些困境和瓶颈。胡云岭总结北京朝阳医院在近两年的医联体运作中获得的三点经验是：药物共享、医联体内医保总额控制、促进基层医院的积极性。

但是，胡云岭说，目前遇到的问题是收费方式烦琐，患者需自行在三级医院开好检查收据带回社区医院，而不是医院之间的阶段性结账。另外，没有病床的医院只能接受业务指导而没有办法接收转诊病人。远程会诊也并没有完全铺开。

社区医院药物短缺 医保难报销

一位社区医院的医生说，医疗联盟倡导层级就诊，即三级医院接治危重症患者，慢性病、恢复期患者回归社区医院，但仍有些符合转诊条件的患者在社区医院买不到所需药物。

此外，很多在三级医院能够报销的药物，如营养支持、抗菌素类药物，在基层医院则很难报销。

“基层医院药品种类少的问题不解决，医联体形同虚设。”卫生部专家组成员、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东建议，患者在不同医院住院期间都应共享医联体内所有医院药房资源，让医联体真正成为一个联合体。

统筹医保资金 调动基层医院的积极性

反观现行的医保政策，不管是对于三级医院还是社区医院，均对医保费用总额进行规定。

“这就直接导致一些社区医院在医保总量接近饱和时，便不再倾向于接收下转的患者。”胡云岭说。

而如果医联体内医院的医保分别进行总额控制，会严重影响基层医院的接诊热情。“医务人员干多干少一个样，积极性严重受挫，这也是影响基层医院接收患者转诊的因素之一。”

对此，国务院深化医药卫生体制改革专家、上海禾新医院院长张焕祯建议将整个医保资金下拨给医联体，医联体内就可以根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行综合统筹，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保资源的杠杆效应。

困境与创新并存的当下，该如何评价医联体是否成功？清华大学医院管理研究院教授刘庭芳认为，主要有两点：能否对分级诊疗起到良好的配合作用，双向转诊能否实现；优质医疗资源能否下沉，且依次从外化转变为内化、固化、常态化。

而对于中国目前试点的医联体，其成功与否，仍需要接受时间的考验。

若要医联体切实有效地发挥作用，最主要的制度支撑在于打破部门所有制，实现资源的最优整合，同时落实医疗机构独立自主的法人治理结构。人事制度的改革也是一个重要的条件，医务人员只有在医联体内的不同医疗机构之间兼职、流动，才能发挥有效使用资源的作用。

（环球医学编辑：吴星）