在2014年7月的《Cochrane Database Syst Rev.》的一项系统综述评价探索血栓溶解疗法是否，以及在什么样的情况下，治疗急性缺血性脑卒中有效且安全。结果显示卒中后6小时后使用溶栓治疗可以降低死亡与依赖人数的比例。3小时内治疗的获益人数超过3小时后治疗的人数。

背景：大部分卒中都是由于大脑中的血栓堵塞动脉造成的。在大脑主要部位受到伤害前，使用溶栓药物迅速治疗可以恢复血液流通，并可以在某些患者卒中后改善恢复。然而，溶栓药物可以造成大脑致命性出血。有一种药物，重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA），在欧洲被批准用于卒中后4.5个小时内的患者，而在美国用于卒中后3个小时内的患者。在一些国家限制在80岁以下以及一些非严重的卒中患者使用。在该评价2009年最后一次更新后，有超过40%的数据可用。

目标：探索血栓溶解疗法是否，以及在什么样的情况下，治疗急性缺血性脑卒中有效且安全。

研究方法：我们检索了Cochrane卒中组试验数据库（2013年11月最后一次检索），MEDLINE（1966年到2013年11月）以及EMBASE（1980年到2013年11月）。我们同样手动检索了会议摘要和杂志，参考文献并联系了制药公司和研究者。

选择标准：任何溶栓药物与对照比较治疗缺血性卒中诊断明确的随机试验。

数据收集和分析：两位作者根据入选标准，提取数据并评估试验质量。我们与所有主要试验的研究者确认提取的数据，并获得可能未公布的数据。

主要结果：我们纳入了27项试验，包括10187位参与者，比较尿激酶、链激酶、rt-PA，重组人尿激酶原或去氨普酶。4项试验使用动脉给药方法，而余下试验则使用静脉给药。大部分数据都来自于那些卒中后6个小时才开始治疗的试验。约44%的试验（70%的参与者）评价静脉内注射rt-PA。在早期研究中，很少有参与者超过80岁（0.5%），在这次数据更新中，有16%的参与者超过80岁，这主要纳入IST-3试验（在这项试验中有53%的参与者超过80岁）。最近公布的一些试验采用计算机随机，因此与先前版本相比，本研究不太可能出现基线不平衡的情况。超过50%的试验符合高隐蔽的标准，在主要结果中的失访的数据较少。血栓溶解疗法，大部分在缺血性卒中后6个小时内使用，可降低参与者在卒中后3到6个月内死亡或依赖性的发生率（改良Rankin 量表）（比值比（OR）0.85,95%置信区间(CI) 0.78~0.93）。血栓溶解疗法增加了卒中后3到6个月之后，症状性颅内出血的风险（OR 3.75, 95% CI 3.11 ~ 4.51），早期死亡率（OR 1.69, 95% CI 1.44~1.98; 13项试验, 7458 参与者），和死亡率（OR 1.18, 95% CI 1.06~1.30）。血栓溶解疗法的早期死亡主要因为颅内出血。在卒中后3个小时内治疗，可更有效降低死亡和依赖性的发生率（OR 0.66, 95% CI 0.56~0.79），且未增加死亡率（OR 0.99, 95% CI 0.82 ~ 1.21；11项研究, 2187 位参与者）。这些试验之间存在异质性。联合应用抗血栓药物会增加死亡的风险。评价rt-PA的试验显示，在6个小时内使用可降低死亡和依赖性的发生率（OR 0.84, 95% CI 0.77 ~ 0.93, P = 0.0006； 8 项试验， 6729 参与者），同时存在显著异质性，三小时内治疗的获益更大（OR 0.65，95% CI 0.54 ~0.80，P＜0.0001；6 项试验, 1779 名参与者），且没有异质性。80岁以上的获益与80岁以下相似，特别是在卒中后3个小时内使用。

总结：卒中后6小时后使用溶栓治疗可以降低死亡与依赖人数的比例。3小时内治疗的获益人数超过3小时后治疗的人数。除症状性颅内出血、7-10天内死亡和整个随访期间内死亡增加外，所有的获益都是明显的（除评价rt-PA的试验外，因为rt-PA对整个随访期间死亡没有影响）。我们还需要做更深入的研究，来确定在最后治疗时间窗，溶栓治疗是否会使轻度卒中的患者受益，寻找减少症状性颅内出血及死亡的方法，并确认在常规实践中，何种情况下选用最佳的溶栓治疗。

（选题审校：唐惠林 编辑：余睿智）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）