近日，国家颁布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》。在这份文件中，明确了2014年医改的任务目标是重点推进县级公立医院改革，通过多手段推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

除此之外，文件还要求通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。各省（区、市）要按照分类指导、管理与技术并重的原则，统筹安排本省（区、市）内各项对口支援工作。

另外，国家将选择部分城市开展基层首诊试点，鼓励有条件的地区开展试点工作。研究完善方便流动人口参保和就医的政策。

这份文件重点强调了基层医疗体积的构建，事实上在建立分级诊疗体系方面，各地区已经有不少探索模式。例如，浙江省探索了县级公立医院和城市大医院间的分工协作机制；吉林省探索综合运用医疗、医保和价格等手段，引导患者走向基层。

建立对口支援分院与合作办院

可以将基层医院的发展改革过程看做三部曲：公立医院综合改革；优质资源下沉；建立基层首诊制度，推行双向转诊。要想做到将公立医院的优质资源下沉到基层医院，最好的方法就是建立对口的基层分院，或者合作办院。

首先，全国整体医疗资源配置不足是个亟待解决的问题，这导致了县域服务能力薄弱，难以满足居民快速增长的需求。而且，大部分优质医疗资源过度集中，县域服务能力薄弱。

因此，基层医院的发展，应该与公立医院改革相配套，以“人才下沉、资源下沉”为手段，努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构“服务能力提升，服务效率提升”，强化基层医疗卫生体系建设。其具体做法，一是要控制城市公立医院规模的扩张；二是要推行城市公立医院和县级公立医院合作办院，用资金链把这种合作关系建立起来，在医院管理、人才培养、业务指导等方面实行一对一帮、教、带。

优质医疗资源下沉的关键和目的，是要将优质医院的文化下放到基层中，或者是将医院文化相互融合共同发展，建立统一的管理理念和团队，进行常规技术的同质化帮扶和适宜技术推广应用。

改革支付方式 差额报销

在建立分级诊疗体系方面，通过新农合支付方式改革、建立差异性的报销制度，初步建立起分级诊疗的格局，是发展基层医疗的另一种方法。有一种按病种分级诊疗的方法，就是将各种疾病分配给不同级别的医院，按病种实行责任医疗，具体做法包括“按病种划分责任”、“按病种定额付费”和“差异性报销”。

在医院诊治责任划分之后，最关键的是医保支付方式改革是按病种定额付费。相关部门把上一年新农合对某种疾病的收费做统计排队，取中位数略作调整，成为该病的付费定额。每种病按定额付费，超资分别承担，结余作为劳务补贴。

除此之外，还应该对不同的病种实行差异性报销。对于村、乡镇级别医院应该负责的病种，新农合给予最高的报销比例。通过差异性报销原则，门诊病人被引导乡镇，住院病人被引导到县级就诊。

积极培养人才

无论是大型公立医院还是基层医院，要想发展，最基本的还是医疗水平。之所以患者都去大医院，就是因为他们信任大医院的医疗实力。因此，要想把病人吸引到县域内，关键还要靠优秀的医疗人才。目前县级医院人才基础薄弱，技术水平偏低，群众满意度低，地域差别比较大。县级医院既缺少技术性人才，又缺少管理人才，而管理人才是“短板中的短板”。

为了吸引人才，医院首先要突破管理理念的障碍。要把“经验式、粗放式”的管理模式改一改，不能再存在“小富即安、小进即满”的思想和“等、靠、要”的态度。

其次，医院应该改进人才管理方法。现在的很多医院重使用、轻培养，不重视人才团队建设，不积极创造机会。同时，由于受到医院等级限制、技术准入限制、发展机会限制、薪资待遇限制等因素影响，医院很难吸引高素质人才。

根据县级公立医院改革要求，县级医院主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊。所以，在人才需求方面，相对于那些大型城市公立医院，县级公立医院需要的就是正规医学院校毕业的专业技术人员。。

关于如何破局县医院人才困境，县级公立医院在人才培养方面有三条出路：一是要加强政策扶持。这包括政府部门政策及服务配套到位，扩大用人单位人才招录自主权，在地区卫生规划、医院等级评审方面也要改变；二是要深化医院内涵建设，树立“人才立院”理念；三是要优化培养的模式。包括引进来、走出去；选拔好管理人才，培养好技术人才；培养选拔人才，要以德为先。品德方面最重要是忠诚，然后是进修，是能力。”

县医院功能定位要明确

医院的功能定位不能一刀切，不同级别的医院，都应该根据不同的定位去发展。因此，县级医院要想发展，首先，应该定位清晰，以治疗常见病和多发病为主；其次，要打造差异化品牌，定位自身技术、服务特色、文化特色，以差异化的品牌形象应对外部竞争；第三是提高管理诉求，追求提升医院和科室管理能力；第四是完善人才计划，配合医院目标，有重点地吸引及培养人才，而非盲目追求高学历。

县级医院的改革，是医疗改革进程中的重要环节。只要县级医院改革改好了，就可以解决医疗资源分配不均衡的问题，老百家在家门口就可以看好病，也就不会再不远万里的跑到大城市了。看病难看病贵也就迎刃而解了。

(环球医学编辑：余睿智 )