湖北武汉新洲区爆出药房托管窝案，浙江台州市中医院领导班子在药房托管环节几乎“全军覆没”，广西柳州市一院长收受药房托管企业65万元……近期，多地发生的贪腐案件，暴露出医院药房托管操作中的一系列漏洞。本为斩断医药回扣的药房托管，却生出新的“蛀虫”。意在降低药价的创新举措，为何沦为部分群体的创收渠道？

药房托管：院长被“拖”下水，医改效果大打折扣

武汉市新洲区卫生局原局长李厚平因受贿罪，近日在武汉市中院二审被判处有期徒刑4年。法院审理查明，李厚平在新洲区人民医院实施药房托管期间，多次为两家医药企业参与托管业务提供帮助，共受贿10余万元。

在该案件中，被药房托管“拖”下水的，还有新洲区人民医院原院长张某、原副院长许某。两人因在药房托管中分别受贿10万元、4.8万元等违法行为，被判处有期徒刑5年及3年。

医院药房托管，是指将药房所有权与经营权分离，将经营权委托给医药公司管理，旨在斩断医药代表给医生送回扣的勾连，减少大处方与高价药。

作为“医药分开”、遏制药价“虚高”的举措，近年来，国内多地公立医院推广实施药房托管，在一些地方也的确降低了患者医药费用。如新洲区人民医院2008年药房托管后，由于没有回扣“刺激”，一些医生所开处方均为平价药。

然而，由于制度存在漏洞，药房托管渐生“蛀虫”，多地频现贪腐。2013浙江台州市中医院包括院长在内的多名领导在药房托管环节因受贿落马。今年3月因受贿罪被判刑7年的广西柳州市第四人民医院原院长于向前，受贿事实就包括在2009年至2012年间先后收受药房托管企业送予的65万元。

相关办案人员和业内人士表示，医院实施药房托管中，一些医药企业为获取托管资格，四处送钱打点关系；部分医院管理层在药房托管中借助权力寻租，为托管药企提供便利大肆收受贿赂现象高发。医药企业与医院管理层达成“钱权联盟”，加上行贿成本转嫁，使药房托管遏制药价虚高效果大打折扣。

贪腐利益链：招标、分成、结付 环环都有寻租空间

原本剑指医药系统药品回扣等商业贿赂腐败的制度设计，药房托管在招投标、管理费收取、药费结付等实际操作环节中，环环有漏洞，形成钱权交易的贪腐利益链。

1、暗箱操作，“萝卜招标”。对医药公司而言，托管药房就相当于垄断医院的药品购销渠道，可以“日进斗金”，否则就“卖药无门”。因此，医药公司不惜花重金挤进药房托管。而“招投标”就成为院长们操作的首选阵地。

浙江台州玉环县药监局原副局长夏继春、卫生局原纪委书记杨生平，在某医药公司参与当地两家医院药房托管竞争时，特意增加对该公司有利的评分标准，或修改删除不利条件，“量身打造”使企业顺利中标，并从中收受好处。

2、收入分成“领导定”。药房托管企业，需将一部分药品收入以房屋场租、设备折旧等名义向医院缴纳管理费，药品收入分成比例一般都由医院领导班子，尤其是“一把手”拍板决定。台州市中医院药房托管初期，医院管理费收缴比例达28%，但随着药商对医院领导逐个“打点”，最后院方分成比例竟降到不足10%。

药房托管费降低，但受益方并非病患。新洲区人民医院药房托管初期，托管费收缴比例为30%。由于一些医生回扣减少，开药数量和价格下降。院长张某便与托管企业协商，将管理费收缴比例下降5个百分点，供药企给医生“调动积极性”。此后药房收入明显提升，托管企业便一次性向张某行贿7万元。

3、药款结付“一支笔”。加快药款结算进度，也是众多托管药企向医药管理层行贿的动因。广西柳城县人民医院原院长韦扬被指控在药房托管中收受贿赂，加快院方结付药款。

一家医药企业负责人透露，每月数百万元的药款结算快慢，全看院方领导“心情”，一般企业为少付利息成本，减轻资金压力，情愿花些钱来疏通关系。

如何真正实现“医药分开”？

大处方、大检查，过度治疗，一直是医院久治不愈的“牛皮癣”；看病难、看病贵，因病致贫，一直是老百姓的“心病”。医疗费用居高不下，医患关系剑拔弩张，“以药养医”乃罪魁祸首。故而，“医药分开”成医改标靶，寄托众望。医疗机关通过契约方式，在药房所有权不变的情况下，将药房的经营权、管理权交给医药公司，这就是所谓的药房托管。

公众也许不知道，许多地方的医院都在探索药房托管，先行者已有十数年历史，甚至催生出“柳州模式”“苏州模式”“南京模式”等几种模式。什么模式不重要，“医药分家”最终还是要看“疗效”，不能看“广告”。那么，药房托管能否算得上真正的“医药分家”，是否达成初衷——切实减轻了老百姓的医疗负担？当然不能。医院是逐利者，医药公司也是逐利者，在商言商，利来利往，天上怎么会有馅饼掉到老百姓头上？

实践路径演进也充分证明这一点。在药房托管之初，中标医药公司给医院的药品销售收入占比在30%左右，随着参与投标的医药公司越来越多，以价格优势换取竞争优势的结果是，医院收取比例水涨船高，有的达到40%以上。另一面，药房托管后还收到降低药价、让利于民的指令。医药公司不能赔本赚吆喝，羊毛最终出在谁身上？要么通过“公关”医院领导，降低应缴利润比例，从医院身上拔毛；要么通过“回扣”方式刺激医生，让他们开大处方、开高价药等方式，实现“以医养药”。

药房托管，表面上切断了医院与药品的“脐带”，实际上却是“打断骨头连着筋”，医院与医药公司仍存在高度“粘连”，医生处方与收入挂钩的现状并未“切除”。原来怎么样现在还怎么样，医院托管不过是医院与中标医药公司的分蛋糕游戏。所谓“医药分家”只不过是一种错觉，甚至可名之为自欺欺人的障眼法。对外，与减轻老百姓医疗负担没有一毛钱关系；对内，反而比药房托管前滋生出更多、更严重的腐败。是故，药房托管一直未得到医改主导者的正面肯定，也没被写进新医改方案，原属事出有因，并非“无缘无故的恨”。

“医药分家”改革在形式上并不难，一刀两断，将医院与药房切分，把药品还给市场——就像法国，超过80%的药品通过药店销售，只有少量的药品由厂家直接销售给医院，一了百了。难的是，“医药分家”之后，医院如何保障收入，维持正常运转？如果不解决这个问题，任何的局部改革都难以走出“越改越乱”的误区。正如专家所言，解决药价虚高，要让医生有医生的独立价值，让药品有药品的合理价格，不能将医生价值与药品混在一起。而这既需要深化公立医院改革，完善公立医院补偿机制，更需要加大政府投入，通过合理的财政支出为医院注入源头活水。

(环球医学编辑：丁好奇 )