2015年10月，发表于《Am J Health Syst Pharm》的一篇文章旨在对优化肥胖患者特定药物使用的用药剂量自动调整和药师咨询的医院方案进行了描述。

小结：一家大型医院的药师聚焦肥胖患者药物剂量展开文献检索，列出常用药物清单，纳入适于药师主导的机构方案，用来帮助成人肥胖患者用药剂量自动调整。根据体重和肾功能，用公式推算出8种抗菌药物和2种抗凝药物的基于证据的初始推荐剂量。在方案中，药师在初始医嘱确认时，接到适合方案的患者的电子警报，并自动调整用药剂量至适当的方案。对于接受特定剂量抗凝药物处方的患者，临床药师会咨询处方医师来帮助确保初始和随后治疗的安全和疗效。在执行方案之前，进行多学科教育。在实施后指定的2个3周的数据收集阶段，药师共接受372个适合方案的药物医嘱。药师共调整了初始医嘱的149个剂量，核查了与初始医嘱一致的其他的183个剂量。10%～15%的患者完成了临床用药咨询，25%～30%的患者进行了实验室监测（所有患者的测试结果都在适当范围内）。按照每个方案进行药物剂量调整的患者，无药物不良反应记录。

结论：药师在符合方案的病例评价中，对40%的肥胖患者实施了基于体重和肾功能的剂量调整，实现了与方案89%的一致性。肝素和头孢唑啉是最有可能需要进行肥胖相关剂量调整的药物。

（选题审校：易湛苗 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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