预防房颤（AF）相关脑卒中已成为AF患者综合管理策略中的主要内容。2020年4月，发表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》的一项全国队列的工具变量分析，比较了AF患者使用利伐沙班vs阿哌沙班进行卒中预防的有效性和安全性。
 
背景：非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）的有效性比较是不确定的，并且没有在随机试验中进行过直接比较。既往NOACs的观察性比较可能受到不可测量混杂因素的偏倚。研究人员旨在比较AF患者使用利伐沙班vs阿哌沙班进行卒中预防的有效性和安全性，并使用实践中偏好于NOAC的变异作为工具变量。
 
方法和结果：将新确诊AF后开始阿哌沙班或利伐沙班的患者从丹麦国家注册中鉴别出来。根据独立于实际治疗的机构偏好的NOAC类型，将患者分类，其测量方式为相同机构内之前20名AF患者起始使用利伐沙班的百分数。机构偏好的NOAC用作工具变量。使用调整Cox回归，调查随访2年时，卒中/血栓栓塞、大出血、心肌梗死、全因死亡的发生。研究人员分析了6264名初始利伐沙班或阿哌沙班的AF患者。NOAC偏好与实际治疗选择强烈相关，但与任何其他测量的基线特征不相关。机构中治疗的具有利伐沙班偏好的患者发生更多的大出血：与在0%~20%的病例使用利伐沙班的机构中接受治疗的患者相比，使用25%～40%的机构的患者出血的调整HR为1.06，45%～60%为1.41，65%～80%为1.51，0%～100%使用为1.81（P=0.01）。较高的利伐沙班机构使用偏好与卒中/血栓栓塞（P=0.06）、心肌梗死（P=0.65）或全因死亡（P=0.89）风险的增加不显著相关。当使用工具变量对NOAC的选择与大出血之间的因果关系进行建模时，与阿哌沙班相比，利伐沙班的相对风险为1.89（95% CI，1.06～2.72）。
 
结论：AF患者队列使用工具变量评估，与阿哌沙班相比，利伐沙班与较高的大出血风险相关。主要分析中未发现其他结局的显著相关性。
 
 
（选题审校：何娜  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）