2020年6月，发表在《JAMA》的一项随机临床试验，调查了C-反应蛋白指导的抗菌药治疗时间、固定的7天或14天治疗时间对单纯性革兰阴性菌血症患者30天临床失败率的影响。
 
重要性：过度使用抗菌药物会导致抗菌药物耐药。革兰氏阴性菌血症是一种会造成抗菌药物大量使用的常见感染。
 
目的：比较C-反应蛋白（CRP）指导的、固定7天与14天抗菌药物治疗时间在起始治疗后30、60和90天的临床疗效。
 
设计、地点和受试者：2017年4月～2019年5月，在瑞士3家三级医院开展的多中心、非劣效性、治疗点随机临床试验，纳入革兰氏阴性菌血症成年患者，随访至2019年8月。从随机分组至抗菌药物停药期间，对患者和医生设盲。发热24小时，不伴有复杂感染（如脓肿）或严重免疫抑制的成人（年龄≥18岁）可在第5天（±1天）接受随机分组。
 
干预：以1:1:1的比例随机分组至以个体化CRP指导的抗菌药物治疗时间（一旦CRP从峰值下降75%，即停止治疗；170例）、固定的7天治疗时间（169例）或固定的14天治疗时间（165例）。
 
主要结局和测量指标：主要结局指标是第30天的临床失败率，定义为至少存在以下一种情况（非劣效性界值为10%）：复发性菌血症、相同细菌导致的局部和远端并发症，由于疑似初始细菌造成临床恶化而重新开始靶向革兰阴性菌的抗菌治疗，或任何原因造成的死亡。次要结局指标包括随访第90天的临床失败率。
 
结果：在504例接受随机分组的患者中（中位[四分位间距]年龄，79岁[68～86]岁；503例中306例（61%）为女性），493例（98%）完成了30天的随访，448例（89%）完成了90天的随访。CRP组中位抗菌药物治疗时间为7天（四分位间距，6～10；范围：5～28）天；完成30天随访的164例患者中有34例（21%）违反了治疗方案。CRP组164例患者中的4例（2.4%）、7天治疗组166例中11例（6.6%）、14天组163例中的9例（5.5%）发生主要结局指标（CRP vs 14天组，-3.1%[1侧97.5%CI，-∞～1.1]；P＜0.001；7天组vs 14天组的差异为1.1%[1侧97.5%CI，-∞～6.3]；P＜0.001）。到第90天，CRP组143例患者中有10例（7.0%）出现临床失败，7天组151例患者中有16例（10.6%）出现临床失败，14天组153例患者中有16例（10.5%）出现临床失败。
 
结论和相关性：在单纯性革兰阴性菌血症的成人患者中，CRP指导的抗菌药物治疗时间和固定7天治疗时间的30天临床失败率非劣于固定14天治疗。然而，非劣效性界值相对于较低的结局发生率来说太宽、依从性差以及治疗持续时间的变异大，均限制了研究结果的解释。
 
 
（选题审校：程吟楚  编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）