管与办不分，一直困扰着公立医院的改革与发展。延续计划经济时代的公立医院管理模式，卫生行政部门身兼“裁判员”与“运动员”双重角色——办，办不好；管，管不到位。如今，这种状况已到了非改不可的地步。

改革开放前后：被遗忘的医疗卫生行业

当年，政府包办农业生产，土地不打粮，粮食欠缺，全国挨饿；政府包办工业生产，工厂不出产品，物资短缺，凭票供应。如今，政府包办公立医院，医疗资源短缺，百姓看病难、看病贵。何其相似！同一个道理：政府包办体制害处良多！

改革开放后，各行各业都搞体制改革，政府不再事事包办，土地经营交给农民，民营企业大发展，土地年年丰收，工业产品极大丰富。体制改革，调动了人的积极性，生产大发展，让百姓过上好日子。唯有医疗卫生行业还没有搞体制改革，医疗服务仍然政府包办，所以医疗资源仍然短缺，看病难，看病贵。

我国公立医院管理体制是在计划经济体制下形成的。卫生部门充当“裁判员”和“运动员”双重角色，导致出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题。在当前社会主义体制下，公立医院要生存、发展，在微观运营中必然和宏观调控、卫生监管发生矛盾，因此政府的角色需要调整。

走不出的“公立”“公益”误区

当年，体制改革存在巨大阻力，认为“公立”的才是社会主义的，必须坚持。“民营”的是资本主义的，必须打击。邓小平说：“如果社会主义就是让老百姓过苦日子，那么这样的社会主义宁肯不要！”

如今，医疗体制改革也存在巨大阻力，认为只有“政府包办”才有公益性，必须坚持。“民营”的没有公益性，必须限制。如果邓小平尚在，一定会说：“如果公益性就是让百姓看病难，看病贵，这种公益性宁肯不要！”

五年医改，自己就打破了“政府包办一定有公益性”的神话。公立医院大处方、拿回扣全国普及，医药行业公关、行贿、送回扣变成药品销售的唯一渠道，已经给“公益性”的脸上扇了两记响亮耳光！

事实上，在政府包办体制下，不管是公立医院，还是民营医院，都不会有什么“公益性”。原因很简单，有政府包办，一家独大，就没有平等竞争的医疗市场，垄断者可以任意宰客！你明来，他暗去，道高一尺，魔高一丈。

还有人说：“公立医院是公益性事业单位，必须政府包办。”计划经济体制下公立医院管理模式可以比喻成“五龙治水”。公立医院的举办和监管，卫生、药监、物价、工商、质监、劳动、财政、组织、人事等部门多头负责，组织部管干部，人事局管人，财政局管钱和物，卫生局只管事。“五龙治水”的结果是水难治。至今院长还有行政职务。这里有一个重大误区，其实，公立医院即不是政府机关，也不是什么“事业单位”。因为医药分不开，医院每天都在做着大宗药品买卖，数额非常大，纯属经济单位，其实就是企业，并非事业单位。凡经济领域的活动，都应该交给市场，通过市场竞争，降低价格，惠及患者。政府包办公立医院，把政府权利渗人经济领域，不但产生腐败，而且破坏了市场，令“市场”、“政府”全失灵。所谓的“公益性”全不在。

所以，公立医院必须进行体制改革，不存在特殊性！必须结束计划经济的政府包办体制，构建统一开放，竞争有序的医疗市场。政府应该担负起宏观调控责任，并真正担负起医疗服务中的公共服务部分。要为公共品买单，不要全面包揽，全都做不好。

管办分开三原则 “管”的职责更大

管办分开之后，应该怎么“管”怎么“办”？改革公立医院管理体制的关键，一是解决计划经济模式下多行政部门管理组织、协调成本过高，医院“自治不足”的问题；二是解决改革开放后，政府权力下放不适以及权力下放过度的问题。

实现管办分开的原则有三条。一是进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担发展规划、资格准入、规范标准、服务监督等行业管理职能，要从公立医院具体事务的微观运作中摆脱出来，加强全行业监管；二是其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务，为公立医院履行公共服务职能、维护群众利益提供保障条件；三是建立完善的公立医院法人治理结构，这是实现管办分开的关键，使公立医院承担具体经办管理医院的职能，并承担相应的责任，卫生行政部门不干预医院的具体管理事务。

管办分开要和政事分开放在一起看。政事分开就是指政府行政职能与公共事业运作功能的分开，管办分开是监督部门与举办单位职能的分开。管办分开，卫生部门不但不是“甩包袱”，反而要承担更多“管”的职责。

管办分开之后，要做好几件事。一是办好政府要办的。政府在制度建设、资源配置、加大投入和强化监管等方面发挥主导作用，着力办好公共卫生事业和承担基本医疗、代表区域水平的公立医疗机构。二是管好政府要管的。努力实现政府卫生部门的基本职责由“办医”向“管医”转移，用主要精力加强卫生监管，规范服务行为，严肃查处损害群众利益的行为。三是做好市场要做的。坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合，在公立医院内部注重发挥市场机制的作用，提高运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

管与办不能简单地分开

近年来，不少地方进行了公立医院管办分开的探索和试点。但是，管与办不能简单地分开。

从某种意义上讲，公立医疗机构是政府职能的延伸。国家作为国有资产的代表者，不仅拥有对国有资产的所有权，同时还掌握着国有资产的经营权。公立医院隶属于各级政府主管部门。卫生行政部门的职责是代表政府举办一定数量的医疗卫生事业，向群众提供公共卫生和基本医疗服务，同时在全社会加强卫生监管，确保全社会的卫生安全。这就决定了卫生行政部门应是兼具办与管职能的综合专业部门。

如果简单地把办与管分开，那么日常的管理层级增加，可能导致效率降低。一旦发生突发事件、疫情等，可能出现扯皮、推诿行为，会给社会带来更大的危害。

公立医院管理体制改革的具体做法，尚需通过试点进一步探索，以便形成符合我国国情的主要政策措施，通过实践来总结归纳出适应社会主义市场经济体制和符合公立医院公益性的管理体制。

(环球医学编辑：丁好奇 )