病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。以下案例中的涉事医院因篡改病历付出代价，为我们敲响警钟。
 
16岁患者恶性肿瘤误诊为结核
 
2015年6月29日，15岁的赵某某入住x市第三人民医院，诊断患有“左侧胸壁结核”，7月8日在该院接受了“左侧胸膜剥脱术、左侧胸壁结核灶清剥脱术”，7月21日出院。7月29日赵某某高烧不退，病灶部位肿胀，当天入住x大学附属第一医院，8月3日x大学附属第一医院病理诊断为“左侧胸壁恶性肿瘤，免疫组化结果支持PNET（原始神经外胚层肿瘤）”并接受化疗。
 
赵某某的父亲带着儿子先后在x市第三医院、x肿瘤医院、x总医院、x市第四医院求医，因x市第三人民医院误诊及错误的手术治疗，耽误了赵某某的最佳治疗期且无法后续手术，赵某某于2016年7月20日不治身亡，年仅16周岁，家人悲痛万分。
 
患方观点：医院误诊误治且篡改病历
 
赵某某的父亲状告x市第三人民医院。
 
原告认为，被告的诊疗行为不仅仅延误了患者治疗，更重要的是破坏了患者的病灶，导致恶性肿瘤爆发式增长，加之术前和术后没有进行相应的化疗措施，术中没有进行冰冻和病理检验，从而加速患者死亡进程，丧失了一切治疗机会。从目前被告的病志来看，一半表现为患者采取的是结核剥脱术，而另一半病志表现为患者采取的是肿物剥脱术。病志内容相互矛盾。
 
结合x医学院李某某教授庭审中向法庭所做的陈述，可以证明医院知道是肿瘤后，重新书写的病历，患者家属的签字都是结核灶清术，没有患者签字的医院给改了，由此可见，医院存在大量篡改病历的事实。
 
原告认为，被告篡改病历，行为恶劣，根据我国《侵权责任法》第五十八条之规定，恳请法院依法判令被告存在百分之百过错责任，对原告予以赔偿。诉讼请求：依法判令被告赔偿原告医疗费233354.47元、护理费27870.5元、住院伙食补助费9850元、营养费9850元、死亡赔偿金274940元、丧葬费31272.5元、精神损害抚慰金150000元。
 
医方：诊疗行为符合诊疗常规
 
被告认为，诊疗行为符合诊疗常规，原告亲属赵某某的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系。赵某某虽因传染性疾病入院，但该患者入院时的诊断并未明确诊断其为胸壁结核病，无论是在病案记录、手术记录还是在出院记录中都注明“左胸壁肿物性质待查”。在为患者诊疗过程中，为明确患者的真实病因，经与患者及原告沟通，需要通过手术进一步诊断才能确定，原告遂签署手术同意书，同意以手术的方式确定病理。
 
病理报告出来后，被告及时与患者及原告沟通并告知其不排除恶性肿瘤的可能，建议去上级医院进行会诊。患者正是基于被告所作的前期诊疗过程及切片核查，才在他院迅速确定为恶性肿瘤。即使患者未在被告处诊疗，而是去他院诊疗，若要查证明确真实病理，也需要同样的诊疗手段与过程。因此被告既不存在诊疗过错更谈不上误诊，原告方的损失与被告的诊疗行为没有因果关系。
 
被告不承认存在伪造、篡改病历行为，不存在原告方提出的过错。此外，被告认为各项目要求的赔偿金额过高，其次，因其损失并非被告所造成，故不应给予任何赔偿，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
 
鉴定意见：医院存在医疗过错
 
鉴定意见显示，x市第三人民医院对患者赵某某的诊疗过程中存在医疗过错，参与度为轻微—次要。
 
上述鉴定结果考量了六项因素（1）患者患尤文肉瘤/左胸壁原始神经外胚层瘤属于恶性程度高，预后差的肿瘤；（2）患者在被告医院入院前在外院诊断结核病，对被告医院诊断思维产生一定影响；（3）被告医院医疗过错；（4）被告医院医疗水准；（5）出院后患者及时通过外院会诊得以诊断和接受治疗；（6）缺乏尸检因素。
 
宣判：推定医方承担70%责任
 
法院认为，患者入院前在被告下级医院接受了为期3个月的抗结核治疗，病情未有好转，反而加重，才到被告处就医。入院后患者病史、症状、实验室和影像学检查均不符合结核病指标，被告作为专业结核病诊疗医院，根据其医疗水准，完全对患者的病情可以作出排除结核的诊断，或应建议患者到上级综合医院对肿物性质进一步鉴别诊断。
 
出院后，患者自行到外院会诊接受治疗，已无法改变被告对患者做出的错误诊疗行为和由此产生的严重后果。有无尸检对被告的错误诊疗及造成的后果无影响。被告在对患者的诊疗过程中诸多环节存在过错，致使患者被错误诊断，被错误施行术式，与患者死亡具有因果关系。被告未充分告知患者病情，使患者丧失赴上级综合医院接受最佳治疗方案的机会，造成患者父母终身遗憾和痛苦。
 
被告多处涂改、变动病历，违反《病历书写基本规范》要求，致使手术记录书写不完整，不能全面反映手术过程的客观真相，被告依法应对原告承担赔偿责任。考虑患者后续病情复发、死亡与其患有的恶性肿瘤特点有关。
 
法院认为本案适用《侵权责任法》第五十八条第一项，推定被告应对原告损失承担70%的赔偿责任。
 
2019年12月20日，法院判决，被告x市第三人民医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、精神损害抚慰金，合计472805.83元。
 
《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历资料，而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在过错。
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）