让人人都能吃上也吃得起救命药，国家一直在发力，先后将很多昂贵的新药列入了医保。但是，进入医保是一回事，能吃上又是另一回事。不久前，“医保内药却让患者自掏腰包50万”事件，掀起了巨大舆论风波。患者骂医院医生黑心；医生也是满腹委屈，有苦难言。
 
现在正值全国两会，参会的医药界代表针对这一热点事件，针对全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤递交的《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》，展开了热烈讨论，深挖这一现象背后的根本原因，并提出了解决方案。
 
高价药进得了医保 却进不了医院
 
两年多前的一部《我不是药神》，将老百姓吃不起药的悲惨命运展现的淋漓尽致：病没治好，就吃掉了一套房子的钱，一两年能花光中低收入家庭毕生积蓄。在汹涌的民意推动下，国家高度重视此事，着手大力解决。
 
依稀记得，两年前的两会，国家医疗保障局局长胡静林在“部长通道”上答记者问表示：“抗癌药降价纳入医保只是第一步，医保局会通过谈判药品费用和不占医保总额预算，让患者尽快用上抗癌药；另外，还会与卫健委协商，医疗机构不得以药占比为由影响抗癌药使用。”
 
为了让老百姓用得上也用得起抗癌药，国家医保局一改医保目录多年不调整、调整时间不规律的痼疾，一年一谈判，将许多高价救命药、抗癌药、创新药，经过灵魂砍价后纳入医保，显著降低了患者负担。
 
但现实和理想仍存在差距，药物纳入医保并不意味着就能进入医院。根据中国药学会的一项调查显示，2018年纳入国家医保的肿瘤创新药，截至2019年底，仅有不到20%进院。2019年纳入医保的品种，截至2020年第三季度，仅有约25%进院，75%的医院患者都无法从院内获得常规处方。
 
医保内药却让患者自掏腰包 医院和医生成“背锅侠”
 
高价救命药、抗癌药、创新药进得了医保，却进不了医院，这是为何呢？医保内药却让患者自掏腰包，不明所以的患者骂医院和医生挣黑心钱，医院和医生成了最悲催的“背锅侠”。
 
深究这一现象背后的原因，一句话，医保的钱是有数的，敞开了花并不现实。医保有个医保费用总额控制策略，就是针对每类疾病，按照统一总额来给医院发放医保补贴。钱就这么多，同样一笔钱，用贵药可以救一个人，用普通药可以救几十个人？这个怎么选？不少抗癌药创新药虽说大幅降价，但仍然贵不可言。一医院某科室医生就曾表示，自己科室一年的医保限额可能只有一百多万。要换做是你的话，你会怎么花呢？会为那位自掏腰包50万的患者全额报销吗？
 
我们所缴纳的只是“基础医疗保险”，远远无法承受众多价格高昂药物的支出，哪怕它降价70%！有网友就表示，自己所在地区，每年不到10月份医保局的钱袋子就见底了，然后医院就各种缺药！可居民基本医疗保费从260涨到280，有人就在网上骂骂咧咧了。到头来，医生在中间受夹板气。
 
此外，除了医保费用总额控制外，公立医院“药占比”考核、医院进药品规数量的限制、药品零加成等，这些都是百姓用不上救命药的背后推手。
 
首先，“药占比”一直是戴在中国医生头上的“紧箍咒”。在有些地区，价格高昂的抗癌药被纳入考核范畴，导致医生一开药就超标。而医生开药超标后，还得自己承担后果。有肿瘤科医生曾吐槽：“有时开一两次，一个月就超标了。我们也希望患者从医院拿药，医保报销，可真扣奖金啊！没办法，只能开完药方，让患者去外面药房买药。”
 
其次，目前公立医院绩效考核指标中，会限制药品品规：三级医院≤1500个；二级医院≤1200个。有些药想要进来，就必须将已有其他药品“踢出”，这自然直接制约了某些新药的入院使用。
 
最后，多位医院管理者、临床专家都不约而同地提到了“药品零加成”。
 
北京同仁医院药学部主任张弨表示：“原来15%的药品加成中，并不完全是医院的利润，药学服务的成本占到4%～6%。因为医院进药、存储、配发、患者教育、药学门诊、用药咨询、疑难病例会诊等，都需要人力物力成本，这是需要医院自行承担的。”
 
全国政协委员、北京医院原院长王建业也表示，以北京医院为例，整个药学部一年的固定成本在5000万左右。没有了药品加成后，医院收不抵支，售出的药品越多，所需成本越大，也就亏得越多，因此医院没有进药的动力，特别是价格昂贵的创新药更难进。
 
那么，如果医院有药，医生又没有医保限额和药占比的限制，医保内的药是不是都能走医保报销呢？也不一定。事实上，很多药品报销都是有适应症限制的。同样的药，治疗A疾病可以报销，治疗B疾病可能就不可以报销。
 
专家建言：设立药事服务费等 解决高价药入院难问题
 
如何解决高价救命药、抗癌药、创新药入院难呢？多位医界知名专家及学者给出建议。
 
姚树坤认为，应当设立药事服务费，补偿药学部人员的服务劳动，改变医院“一进药，就赔钱”的现状，从根本上疏通医院对新药“开不起、不愿开”的问题。
 
北京大学全球健康发展研究院院长、2020国家医保目录谈判药物经济学测算组组长刘国恩则表示，建立完善药品零加成相应后的补偿机制，存在两种可能的路径：一是行政管理/干预，即行政部门出台政策，补设药事服务费，调动药学科室人员促进合理用药的积极性。至于补多少，由各方协商达成共识，政府部门最后“拍板”；二是采取管理竞争模式，政府“管理的手”不会伸到特别微观的层面，少管医院治疗某种疾病具体用哪些药品这些具体的事，重点放在科学测算、精细化管理服务区域人群和病种层面的医保支付水平，包括社区按人头付费，DRG支付方式，按病种分组付费等等。
 
道德绑架医生 实现不了人人吃上救命药的梦想
 
委员们提出解决问题的建议，都非常好。可这些建议，如果没有真金白银的资金做支撑，或可能沦为空谈。有多少钱，办多少事，这是无法忽视也无法更改的客观规律。
 
可钱从哪里来？是田埂边挥汗的你，是工地上忙碌的你，是在办公室里操劳的你……共同汇集而来。
 
人人都能吃上也吃得起救命药，是我们的一个梦想。但如果我们只梦到这样的理想世界，很少梦见建设这样的社会以前的努力奋斗、挥洒汗水、求创先求发展……好社会是不会来的，无论如何期待，终究是一个梦，空头的梦。如果不先想到这一层，就容易一头撞到硬邦邦的现实上面。
 
所以，实现人人都能吃上救命药，是一件极伟大的要紧的事，也是一件极困苦艰难的事，也是需要每个人都为之努力奋斗的事，并非用道德绑架医生或者用公益性绑架医院就能实现……

 
（环球医学编辑：常路）