2009年启动新医改以来，“医改”实际成了“药改”，关键的公立医院改革等内容则流于表象。药改也从医保全覆盖和基药目录带来的初期乐观陷入迷茫期：严苛的招标、屡屡而至的降价、反商业贿赂、医患矛盾再次尖锐爆发……医药产业实体经营困扰于政策环境的不确定性。医改就是做好“药改”吗？医改到底改什么？

医改以来，各级政府对医改的投入巨大，我国医保覆盖率达到95%以上，这是医改的重要成绩。但是我们的医改也存在一系列严重的问题，如央视2011年报道的克林霉素磷酸酯注射液出厂价0.6元/支到零售价12.65元/支中间利润高达20倍，药价虚高愈演愈烈；经营该药的代理商自述给医生回扣达4.4元/支，占到中标价40%、零售价的35%，事实上在大医院医生收回扣已成了普遍现象；更为重要的是在回扣刺激下医生大处方、滥用药十分严重；近年来患者伤害医护的案件频发，医患矛盾十分突出；医药行业经营行为扭曲，药品生产经营企业普遍采用“高定价、大回扣”的营销模式。

有人说医改一直是在搞药改，实际上这也是对的，上述一系列严重问题就出现在药品流通体系，为什么医改和药改多年这些严重问题不仅没有得到缓解反而愈演愈烈呢？根本原因在于我们的医改忽视了一个最为关键政策的危害，这个关键政策就是药改的药品差价率（顺价加价15%。零差率）管制政策。

药改自2001年开始执行药品集中招标采购政策，2006年强制执行中标价顺加15%作为零售价、禁止二次议价的管制政策。药改的药品差价率管制、禁止二次议价的政策遏制了药品生产经营企业正常的价格竞争。公开、合法的价格竞争被禁止，就必然倒逼企业进行隐性、违法的回扣竞争，谁的药品价格高、回扣多，谁的药品就卖得好，否则企业就无法生存。在差价率管制政策下的药改让医院采购导向是价格越高获利越多，没有明的暗的更多。药改让医生收受药品回扣不仅不会减少医院药品收益，反而因量价齐升增加医院药品收益，因此，医院对回扣视而不见。在市场经济条件下商品的价格与采购量、配送距离、回款时间密切相关，然而省级药品集中招标采购政府只招不采，且不论医院规模大小、采购量多少、配送距离远近、回款快慢同种药品都执行同一价格，违背了基本经济规律。在差价率管制政策下的药改让生产经营环节的利益分配模式为：制造商成本利润约占20%（含税），分销与配送费用约占8%（含税），医院合法加成15%，现金支付给医生的处方费用35%，用于政府公关、医院公关和洗票洗钱费用约占18%，医药代表或大包商净收入4%。据新华社主管的《半月谈》报道，2006年强制医院中标价顺加15%作为零售价后，“药品收入不但未降反而上升，据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。”，远超过GDP的增长。

无论是零差率、医药分开还是医保付费方式改革对于解决当前医改中的一系列严重的问题作用非常有限，而且周期太长，社会和老百姓根本等不起。因此取消药品招标和差价率管制，政府只管药品最高零售价的药改政策才是中国医改的必由之路。药改关键是要归还医院药品采购自主权，允许医院获取公开的药品购销差价收入，鼓励医院底价采购药品，只有医院底价采购药品才能压缩医生收受药品回扣的空间，没有回扣的刺激就不会有药物滥用，医患矛盾也会大大缓解。政府合理确定最高零售价并根据市场竞争获取的真实价格信息进行动态调整，严格监管药品质量和打击商业贿赂。

我国零售药店、私人诊所、民营医院等市场化药品供应体系，占我国药品市场份额的15%，它们不执行省级药品集中招标采购，不执行中标价顺加15%的差价率管制政策，执行政府只管最高零售价政策。它们可以自主采购，采购导向是采购价格越低、获利越多。药品生产经营企业只需要进行正常的价格竞争，谁的价格低、质量好、服务优、有品牌影响，谁的药品就卖得好。在正常的市场竞争条件下零售药店、私人诊所、民营医院都是以底价采购药品，卖给患者的零售价低于公立医院药品零售价；底价采购就没有回扣的空间，没有回扣对医生的直接刺激就不会有药物滥用,没有药物滥用，医患矛盾就不会激化。

日本、台湾采用只管药品最高零售价并动态调整，允许医院获取药品购销差价收入，鼓励医院底价采购药品的政策，让台湾、日本的卫生成就在世界卫生组织排名中名列前茅。

医改的目的就是解决老百姓看病难、看病贵的问题。医改要解决体制问题，而不是单纯地解决“医”或者单纯地解决“药”的问题。把“医改”弄成了“药改”，没有抓住核心，没有顾得全面。

(环球医学编辑：丁好奇 )