多年来，我国公立医疗机构药品采购执行卫计委主导的省级药品集中招标采购，不允许医疗机构“低进高出二次议价”，其高尚的理由是破除以药补医。破除以药补医是医改的关键环节，绝对不可以动摇，不可以搞变通。

实际上，以药养医存在两种形式，一是允许医疗机构“低进高出”的明养，另一种是禁止医疗机构“低进高出的二次议价”，倒逼“高进高出高回扣”的暗养。“低进高出”的明养和“高进高出高回扣”的暗养存在此消彼长的关系。

禁止医院二次议价，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业开展“高定价、大回扣”的竞争，谁不违法就难以生存，从而制造了一个庞大的罪恶体系。目前“禁止二次议价” 就是在维护这个庞大的罪恶体系。

罪恶体系之一：刺激医生大处方、滥用药

集中招标采购倒逼药品生产企业“高定价、大回扣”违法竞争，刺激医生大处方、滥用药，不但让患者多花了钱，而且让患者饱受过度用药之苦，甚至还有可能成为了冤死鬼。

如果允许医院“低进高出二次议价”，压低采购价的收益归医院所有，医院才会就有降低药品采购价的动力，低价购进药物自然就没有回扣的空间。禁止“二次议价”，医疗机构失去主动降低采购价的动力和权力，药品生产经营企业无法进行公开的价格竞争，只能采用“高定价、大回扣”的违法竞争，医院也只能维护“高定价、大回扣”的罪恶体系。

目前，公立医疗机构医生拿药品和医疗器械回扣极为普遍，且愈演愈烈，医生回扣的比例占药品器械的价格的40%以上。2011年2月份浙江省“回扣门”事件，涉及各大医院的医生200多名。当年的6月13日浙江省卫生厅通报医生主动上缴回扣款、礼卡、礼券、礼品等约1800多万元；2013年央视报道的福建漳州医腐案，一个地级市所有医院95%以上的医生都拿药品回扣，药价的一半以上用于回扣。

巨额回扣刺激医生大处方、滥用药，如我国每年大输液用量人均8瓶，是世界人均的3倍，抗生素用量是美国、英国的10倍，每年约有20万人死于药品不合理使用，其中40%死于抗生素滥用，还有中药注射剂的滥用更是惊人。回扣刺激下的药物滥用不仅让浙江省的患者多花了钱，还丢了命，成了冤死鬼。

大处方、滥用药导致患者对医生完全不信任，病人砍杀医生的恶性事件频发，医患矛盾成为世界之最。据卫生委统计数据显示我国每年医患纠纷高达9万起，每年有一万多名医务人员被殴打。

罪恶体系之二：倒逼药品生产企业必须拜倒在省级集中招标采购主管部门脚下

由于省级药品集中招标采购机构既不付款，又不采购、使用药品，药品价格高低、质量好坏与他们没有任何关系。但他们却掌控着全国的药品生产企业的数万个药品进入大多数公立医疗机构销售的资格和价格。药品生产企业用于公关省级药品集中招标采购部门的比例占到药价的3%，以浙江省每年600亿元的药品销售来算，为18亿元。

药品生产企业要想高价中标，就必须拜倒在省级集中招标采购主管部门的脚下，腐败案频发。2011年8月重庆药品招标采购腐败窝案，卫生、人社多名官员涉案；2013年湖南药品招标采购腐败案涉及官员多名，包括1名厅级、4名处级，涉及11个职能部门。2015年5月28日广东省卫计委基药处伍新民处长在基本药物集中招标采购目录增补中受贿70万元被判刑5年8个月。

在十八大三中全会明确提出“使市场在资源配置中起决定性作用”，简政放权的大背景下，仍然坚持行政主导省级药品集中招标采购，不得不引人深思。

罪恶体系之三：倒逼药品经营企业倒买倒卖税票、逃税洗钱

禁止医院“二次议价”，以浙江为例，浙江省600亿元药品销售中超过288亿元是见不得阳光的，大量药品经营企业通过倒买倒卖税票、洗出现金并偷逃税款。倒买倒卖税票成本约占药价的8%。

因此，只有允许“低进高出的二次议价”，并允许医院获得实际采购价与医保支付标准的差额，医院才有动力压低药品实际采购价，以底价采购药品，底价采购就没有医生回扣的空间，没有回扣刺激，医生决不会大处方、滥用药，不仅让患者少花钱还少受药害之苦。医疗机构通过“低进高出的二次议价”获得的收入用来提高医生公开合法的收入，医生工作生活有尊严，且避免了法律风险。药品生产经营企业只需要进行价格、质量、服务的竞争，不需要冒着犯罪的风险干违法的买卖。

(环球医学编辑：贾朝娟 )