年事已高，想补钙。可是，又担心骨质疏松和骨折未必预防得了，心血管却变得比骨骼还硬。骨质疏松和骨折固然可怕，动脉钙化引起的心梗可比骨折更要命。
 
那么，这钙还能不能补？2021年7月，发表在《Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother》的一项韩国的全国性队列研究，揭示了正确的补钙方式，即钙和维D一起吃，或就不用担心动脉钙化了。
 
补钙减少骨折效果仍存疑 还可能会“伤心”
 
临床实践指南推荐补充钙和维生素D以预防和治疗骨质疏松症，尤其是骨折风险高的老年人。尽管这些化合物对于骨骼健康是必需的，但在临床上，它们对减少骨折风险到底有多大意义，尚无定论。其额外的对抗骨质再吸收的抗骨折效果，证据也仍然缺乏。
 
除此之外，钙补充剂对心血管系统的不良影响，也引发担忧。Auckland Calcium Study的二次分析，报告了一个出乎意料的警告信号，即钙补充剂可增加心梗（MI）风险。
 
关于钙补充剂与心血管事件的相关性，虽有大量研究，但结论并不一致；因此，将这些结果应用于不同背景人群，尚需时日。为了弄清楚事实，需要大规模的随机对照研究（RCTs）并进行长期随访，但这困难重重。既往的关于钙补充剂的大规模RCTs，终点指标无一涉及主要心血管事件。
 
另一方面，现有的本主题相关荟萃分析得出的结果大都相似，即钙补充剂可轻微增加心血管疾病（CVDs）风险，尤其是MI，但一些研究的结果没有达到统计学显著性。鉴于不确定性，这一问题应使用多个数据来源进行探讨。一些流行病学研究已通过可靠的方法评估了这一问题；然而，大多数研究是在膳食摄入钙中量至高量的白种人中进行，这限制了无法将结果外推到低膳食钙摄入人群中。
 
此外，鉴于维生素D可能对心血管系统有益，应考虑维生素D与钙补充剂同时使用，现实中大量使用的也是钙补充剂与维生素D的组合配方。
 
真实世界研究：钙与维D应牵手而行 仅补钙对心血管有害
 
发表在《Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother》的该项研究，旨在在一个每日钙摄入量较低地区的骨质疏松人群中，评估真实世界中钙补充剂对心血管结局的影响。
 
从韩国全国健康筛查数据库中，使用倾向评分，按照1:1的比例，将11297名服用钙补充剂联合或不联合维生素D至少90天的骨质疏松症患者（仅钙补充剂[CaO]，n = 567；钙补充剂联合维生素D [CaD]，n = 10730），与未服用钙补充剂的患者（对照组）匹配。
 
在该项研究中，总人群平均年龄为59.9±8.8岁，女性占比为87.9%。
 
中位随访54个月，每1000人-年复合心血管疾病（CVD）发生率，组间没有差异：补钙组为9.73，对照组为8.97（校正风险比[ HR]：1.12；95% CI：0.99～1.28；P = 0.08）。
 
然而，与不使用钙补充剂相比，无维生素D的钙补充剂可增加复合CVD的风险（HR：1.54；95%CI：1. 17～2.04；P＜0.01），特别是非致命性MI（HR：1.89；95%CI：1.23～2.91；p＜0.01）。
 
因此，该项基于人群的研究支持，钙补充剂与维生素D同时服用对心血管健康无害，但提醒应谨慎使用不含维生素D的钙补充剂，甚至是在膳食钙摄入量低的人群中也是如此。
 
避免大剂量或长期单独补钙 膳食补钙另当别论
 
该项在未确诊CVD骨质疏松症人群中进行的倾向匹配队列研究显示，钙补充剂与主要心血管事件风险增加无关。然而，这一结果因是否联用维生素D而有所不同。 不含维生素D的钙补充剂，尤其是大剂量（≥1000mg）或长期使用（≥12个月），可增加复合CVD事件风险，而钙与维生素D联合使用则不增加CVD风险。
 
钙为何增加CVD风险的机制，尚未完全了解，但有几种推测：
 
1、摄入钙补充剂后，血清钙水平快速增加，导致血管钙化加速。更新的孟德尔随机分析也支持这一点，探讨了基因水平上血清钙水平升高对心血管疾病有害影响的因果证据，尤其是心肌梗死；
 
2、钙在涉及钙敏感受体的凝血途径中发挥重要作用，因此凝血的启动和加强，都与高钙血症相关，冠状动脉血管内超声作为检测斑块体积变化的高灵敏度成像方式，也进一步证实补钙患者会发生进行性动脉钙化。先前的荟萃分析结果与上述假设一致，即与服用安慰剂的患者相比，补钙的患者心肌梗死的发病率增加了20%。
 
此外，摄入钙的形式对心血管健康的影响，需要区别对待。根据先前的研究，不同于钙补充剂，膳食钙摄入可降低心血管疾病风险。可能的原因是钙补充剂可引起暂时性高钙血症，而膳食摄入钙时血清钙水平并未显著变化。乳制品中的钙是以羟基磷灰石钙的形式存在，羟基磷灰石钙可更多地融入骨骼，对血清钙水平的影响较小；然而，主要为钙盐的钙补充剂则可显著增加血清钙水平。其他研究也假设，膳食钙摄入与CVD风险无相关性。
 
真实世界环境中，通常钙补充剂与维生素D一起处方，然而，即使在钙低摄入量群体中，如韩国人群，仅服用钙补充剂而不联用维生素D也可增加CVD风险，尤其是非致命性心梗。因此，该项研究证实了钙补充剂联用维生素D的心血管安全性，但未补充维生素D情况下过量补充钙，与潜在CVD风险有关。因此，当单独补充钙时，为确保心血管的安全性，钙剂量应最高不超过1000mg /日。
 
 
（选题审校：吴紫阳  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）