“天书”病历一直为大家所诟病，“瑕疵”电子病历也急需打上“补丁”。8月28日，针对医疗纠纷案件审理中发现的问题，北京朝阳法院向国家卫计委发出两份司法建议函，建议其完善《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》，明确各种病历的完成时限、电子病历的锁定方式、流程及医疗机构的告知义务等，以减少病历瑕疵及病历异议的发生。

针对上述司法建议内容，近日国家卫计委正式复函，表示会逐步完善法院所反映的问题。

案例一

77岁的王先生因病于2010年10月到顺义医院就医。11月6日，王先生转院至安贞医院治疗，11月22日抢救无效死亡。2011年12月，王老先生的老伴和子女将安贞医院、顺义医院诉至法院，认为医院未及时诊断、治疗，导致王老先生死亡。

王先生诊疗过程的记载均以电子病历方式体现。庭审中，患者家属对顺义医院提交的电子病历提出质疑，认为该病历未按照原卫生部《电子病历基本规范》进行锁定；因病历未授予唯一标识号码，故不能确定记载内容与诊疗记录相对应；且电子病历签名非可靠的电子签名、电子病历存在违法修改等问题。

根据当事人的申请，法院决定就该院电子病历系统数据生成后是否进行过修改、涉案电子病历生成的准确时间及生成后是否进行过修改进行专业司法鉴定。最终，鉴定机构出具鉴定意见，涉案4份电子病历在数据生成后未发现伪造、篡改痕迹。该案自患方提出病历异议至鉴定报告出具、鉴定人出庭接受质询历时近一年，产生鉴定费4.98万元、鉴定人出庭费3000元。

朝阳法院调研发现，2010年开展电子病历试点以来，原卫生部于2010年2月颁布的《电子病历基本规范（试行）》虽规定了电子病历应当锁定，但并未明确提出锁定的主体、具体的锁定流程及方法，上述规范的缺失导致部分医疗机构因未锁定电子病历引发患者争议，并造成法院无法确定未锁定病历的责任主体。

为此，该院向国家卫计委发出司法建议，建议要求各医疗机构结合自身电子病历信息系统的运行情况制定本单位的电子病历锁定方法及流程规范；建议要求医疗机构以适当方式就电子病历锁定相关事项向患者告知；建议明确医患双方均有权提出锁定电子病历，规定电子病历应在医患双方共同在场或公证机构见证的情况下锁定，并制作与电子病历完全相同的纸质版本病历进行封存。

案例二

2008年10月，孙先生因病入院治疗，于2008年12月31日死亡。因认为医院存在过错，孙先生的妻子及女儿将医院诉至法院。争议解决过程中，医院与患者家属共同封存了病历，但诉讼中，医院在封存的病历之外又提交了7页细菌培养检查报告单。因该报告单不在封存的病历中，患者家属不予认可，医患双方就此产生争议。院方解释称，封存病历时，该报告单尚未整理出，故未封存。

朝阳法院表示，实践中因病历完成时限不明确引发的争议并不少见，许多医疗纠纷均发生在诊疗过程中，因此在诊疗尚未结束时，患方就会提出封存病历，在此情况下，已完成的病历均应封存，但由于部分病历的完成时限不明确，医方往往以未完成病历为由，不能封存全部病历，以致医患双方由此产生争议。

朝阳法院指出，现行的《病历书写基本规范》对于日常病程记录等病历资料未规定完成时限，因该规定的欠缺，导致法院在审理案件时对存在争议的病历难以判断医患双方的责任。为此，朝阳法院建议国家卫计委尽快明确各种病历的完成时限。

为病历打“补丁”是当务之急

电子病历在带来方便、快捷的同时，由于“各自为政”的存在，加之《规范》的先天不足，电子病历频频出现“瑕疵”，已给审理医患纠纷案带来了许多困扰。

由于《规范》未明确电子病历系统唯一标识号码确定的依据，导致医院或以本院病例编号，或以患者的身份证号编号，或以社保卡号等编号。也就是说，由于标识号码不统一，一旦发生医患纠纷，患者往往会否认电子病历的有效性。各医院的电子病历系统均由本单位建立、管理和维护，加上实践中出现同一患者的电子病历中相同医生电子签名和机打签名不同的情况，从而导致患者认为医院可以随意篡改电子病历，进而质疑电子病历的可靠性。

而且医院并未按照相关要求对电子病历进行锁定、封存，或锁定时患者不在场，或同步制作的纸质病历上未经医患双方签名确认等。也就是说，由于电子病历的锁定、封存不符合程序规范，导致患者否认电子病历证据的证明力。

事实上，因《规范》存在缺陷，给审理医患纠纷案带来的“困扰”，在全国已是一个普遍存在的现象，而且已存在多年。也就是说，即使没有“司法建议”，国家卫计委也当对《规范》进行修订和完善，从根本上防止和减少电子病历的“瑕疵”。再说，修订和完善《规范》，技术上并不存在难题，更不需要花费多少时间和精力。

所以说，国家卫计委“逐步健全病历管理相关规范及程序”的复函，多少让人有点遗憾。更可以看出，国家卫计委的“逐步健全”与朝阳法院“积极建议”，“态度”上显然也不成正比。

因此，给“瑕疵”的电子病历打上“补丁”，当成为国家卫计委的当务之急，而且早晚都得修订，晚修订还不如早修订好。否则，无限期的“逐步健全”，放任“瑕疵”电子病历的长期存在，受伤害的不仅是医患双方，还有政府的威信和公信力。

(环球医学编辑：丁好奇 )