为了整合分散的医疗资源，打破我国大医院人满为患，基层医院门可罗雀的传统医疗格局，今年以来，北京、上海等地已经开始试点成立“医疗联合体”（简称“医联体”），实现一定区域内医疗资源的共享。然而，不同产权属性的医疗卫生机构之间能不能步调一致，形成协同效应？

医联体最常见的组建方式莫过于以理事会的形式重新组建一个医疗集团，各家医疗卫生机构的产权所有人派相关人员进入到理事会中，组成集团的决策机构。而在此机构中要实现决策者的既定目标绝非易事。以理事会为形式的医联体要想真正运作起来，必须要面对三个统一的挑战。

行政管理：统一行政管理

第一项挑战是统一的行政管理。医疗集团组建后，新的管理组织架构的管理模式完全迥异于传统的医院管理模式。理事会将是集团的最高决策机构。它将根据决策需要，统一管理机制，统一管理行为，实现集团内人才的柔性流动和资源共享。

在新型的理事会架构中，要对来自各家医疗卫生机构代表各自机构利益的不同层级的出资人、党委、行政代表进行统一管理绝非易事。

因此，多方利益通过理事会的结构达到最终的决策统一，这或许是医联体运作的最大难点。此外，医改还要在做好理事会模式的法人治理结构设计的基础上，进一步实现所有权与经营权的分离，从而让决策层的理事会和经营层的院长这两股力量各司其职，推动改革走向纵深。而目前，我国对理事会法人治理的模式还比较陌生，医联体“落地”可能还要经过一个从不习惯到习惯的过程，甚至要经过走样异化的过程。

资源调配：资源统一支配

第二项挑战是资源统一支配。在统一的集团内，不仅是设备资源，包括人才资源、空间资源，都将按照集团理事会的管理意志，在医联体内统一调配。由于不同医疗卫生机构隶属于不同层级的财政系统，统一配置以后所形成的利益成果，譬如薪酬与收益，如何在医生群体间进行分配，责任与风险又将如何分担。诸如此类的难题都将一一涌现。

例如，医联体内的三级医生下沉到社区卫生服务中心，其薪酬该如何确定？社区卫生服务中心的医生借调到三级医院，其奖金又该如何分配？旧有组织体系被打破，医生在医联体内柔性流动，造成大家既可能与原有的绩效分配体系进行对比，又会对新的利益分配格局有所顾虑。在这种情况下，如何构建一套合理的激励与约束机制，协调各级医疗卫生机构的从业人员和睦相处、相安无事，这是考验医联体能够行进多远的一大问题。

医保结算：统一医保结算

第三项挑战是统一医保结算。目前，医联体初步实现了医疗资源的纵向统一调配，但这还远远不够，作为医疗资源中的重要指挥棒，医保资源也亟须加入到医联体的阵营中，从而形成改革合力。一旦整个医保资金盘子下拨给医联体，医联体内就可根据各家医疗卫生机构的实际服务情况进行综合统筹，促进各家医疗卫生机构的合理分工，优化患者就诊秩序，充分发挥医保资源的杠杆效应。

与行政管理和资源支配的统一相比，统一医保结算的难度可能相对较小，但也需要地方医改决策者从顶层设计的高端，予以政策上的安排。通过统一医保结算，适当鼓励医联体的整合与协同，这既有利于发挥医联体的规模效应，提高医保资源的利用效率，同时也为民众的有序化就医提供了便捷通道。对于医保部门而言，这无疑也是一箭双雕的好事，完全值得大力推动。

综上，要想通过医联体真正实现资源共享，促进医疗资源下沉，改变医疗资源倒三角分布的现状，还需要制定一系列配套的措施加以完善。

（环球医学编辑：吴星）