2014年7月，国家卫计委联合五部委下发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求，2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。然而，这一旨在保护医院和医生的规定并没有得到太多的鲜花和掌声。有些医院叫苦连连，甚至对医责险有强烈的抵制情绪，这到底是为什么呢？

医责险投保医院绝对数减少

医疗责任保险在我国推行多年。保险作为“第三方”力量，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔，有利于化解医患矛盾，保障正常医疗秩序。

我国现有的医疗责任保险基本上是采取“政府推动、市场运作”的模式。医责险遭遇“上头热下头冷”，各地投保率均有所下降。据中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩介绍，上海刚刚实施时，医责险的购买率达到90%以上，然而自2005年至今呈逐年下降趋势。北京、深圳、云南等地医责险的投保率均有所下降。

中国医师协会副秘书长谢企麟说，医责险的投保率不是增长比例放缓，而是投保医院绝对数减少。对此，专家不无担忧地说，保险要遵循大数法则，多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与，才能形成更大的资金池，更容易抵御医疗风险。

医院态度不一

镇江市第一人民医院总共有700多名医生，医院每年需要为医生缴纳100多万的医责险保费。在院长朱夫看来，这笔钱确实分担了医院在医疗事故处理中的经济负担，并且该院在医责险的投入上每年都是有赚有赔的。朱夫说，现在医责险全部由医院承担，未来或许应该尝试提高保费，比如让医生自己负担保费中的百分之一，使医责险的投保主体不再只限于医疗机构，相当于医生个人也要承担一定的医疗风险。

不过，并不是所有的医院都对医责险“举双手赞同”。设立医责险是为了转移医疗风险。而从目前来看，医疗风险依然停留在医院之内，并没有转移出去，对医院来说多了一个“打架”的人。张伟（化名）是一家三级医院医务处负责人。他认为，多年来医责险除了增加医院的负担，没有任何分担风险的作用，更别提服务了。当医院愤而决定不再购买医责险的时候，保险公司却大摇大摆地拿着国家卫计委的红头文件甩给医院，说“你必须买，因为‘上面’的政策就是这么要求的”。

张伟坦言，保险公司强迫医院每年花100万购买医责险，当出现医疗事故时，医院需要带着鉴定结果和法院判决书等材料，全年才要出来90万。当医院和患者调解达成赔偿时，保险公司却认为无效不予赔付。而且即使要到的这90万元，也是医院工作人员求爷爷告奶奶、几乎跑断腿的结果，这其中要承受保险公司的各种刁难，医院简直是“被医闹敲一笔之后，还要被保险公司再敲一笔”的“冤大头”。而在相关职能部门那里，医责险的推行却被说成创新机制，成为了政绩。

几年前，北京某三甲医院泌尿外科发生了一起医疗事故，病人最终死亡。医院承担50%的责任，赔偿患者家属60万元。根据相关条款，保险公司只赔付大约17万元。这笔款一年后还没到账。理赔程序繁琐，手续多，耗时太久。医院希望医疗纠纷越快解决越好，久拖不决还影响医院正常工作。而医责险赔偿周期很长，要复印各种各样的资料，包括病历、病案、医院意见书、医疗责任鉴定书、法院的判决书等。只有医调委的调解协议、法院判决书，保险公司才认可赔偿。医院和患者调解达成的赔偿金额，保险公司认为无效则不予赔付。因此，不少医院认为医责险的很多内容属于“霸王条款” 。

花钱买了保险，还得自己出大头，医责险让很多医院颇为不爽。医院出现纠纷发生理赔，保险公司也不来人，在调解上基本起不到作用。医院的人反而要去保险公司好几趟，搭人力物力不说，能不能赔付、赔付多少钱，保险公司说了算。

医院希望，一旦发生医疗纠纷，患者或家属就找保险公司要求理赔，不要找医院纠缠，即使多花钱也没关系。但实践中，虽然有一部分患者去了保险公司，但大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人，即使医院参加了医疗责任保险，患者还是到医院来讨说法，医院仍然无法摆脱患者打闹的局面。

医责险设立的目的是为了转移医疗风险。而从目前来看，医疗风险依然停留在医院之内，并没有转移出去。

医疗责任保险保费偏高而赔付额过低，小医院感觉“保了白保”。以北京为例，免赔额是1万元，即如果医疗机构单笔赔偿额在1万元以下，保险公司是不予赔付的。尤其是一些中小医疗机构，遇到的医疗纠纷案子都比较小。北京大兴医院前几年赔付解决的纠纷49起，1万元以下的是30起，这30起的赔偿均由医院另出，所以医院认为医责险作用不大。

很多大医院认为，投保不如私了。多数医责险条款规定每次索赔的责任限额和累计赔偿额。如医疗责任每人赔偿限额为30万元，如果发生大额赔偿，仍要医院自己承担限额以上部分。

郑雪倩分析，医疗机构和医务人员的风险意识不够，不能理解保险大数法则和经营原则。一是因为医疗机构尚无法完全从医疗纠纷中抽身出来，因此认为医疗责任保险没有发挥应有的作用。二是不少医疗机构和医务人员对保险原则存在误解，在保费超过赔款的情况下，会认为从经济效益角度看，投保医疗责任险不合理、不划算，对投保的积极性不高。医院认为买保险是花冤枉钱，不能解决医院的实际困难。投了医责险，反而多了一个“打架”的人。

医疗风险分担机制不健全

目前，医责险大多只对被定为医疗事故或医疗过错的医疗损害进行赔偿，不属于医疗事故的医疗意外、并发症、非医疗行为导致的患者损害，不能得到保险理赔。北京市医学会对724件医疗纠纷案进行医疗事故鉴定，鉴定为医疗事故的仅占37%。从全国各省份医学会进行医疗事故鉴定的情况看，医院过错造成医疗事故的约占总数40%~50%。

2010年7月1日《侵权责任法》开始实施，确立了以过错责任为基础的医疗损害赔偿原则，对医疗损害赔偿问题主要采行过失责任原则，而很多医疗伤害并非是因医师的医疗行为过失所致。

郑雪倩指出，我国目前并未对非医疗过失导致的医疗损害设定相应的救济途径，患者关于医疗损害赔偿的合理正当诉求往往难以实现。“有损害没救济”的社会现状也会对医患关系和医疗秩序构成重大威胁，往往在一定程度上激化本已紧张的医患关系，使“医闹”现象愈演愈烈。

“我国医疗风险分担机制不健全，仅依靠医责险一种分担机制是远远不够的。医责险被赋予了太多的希望，保险公司不堪重负。”郑雪倩说。她建议，加快建立社会医疗风险保险基金，从而化解医疗纠纷。

保险公司应该把风险管理贯穿整个医疗过程。但目前保险公司缺乏专门的队伍，不懂医疗。今后，保险公司应参加医疗管理，全程介入，让医疗机构尽量少犯低级错误，最大限度地降低医疗风险。

从目前商业化运作医责险的效果来看，如果不是强制投保，大部分医院是不会投保的。郑雪倩认为，根据《国务院关于保险业改革发展的若干意见》精神，应当建立统一的医疗责任保险，也就意味着医责险应当强制推行。医责险应由政府、医疗机构、医务人员甚至患者共同出资建立。

(环球医学编辑：丁好奇 )