公立医院、医生靠卖药挣钱的“以药补医”制度导致药品回扣、处方滥用、医患矛盾紧张的局面，备受诟病。国家目前正在下大力气破解以药补医。什么样的方法才能奏效？我们不妨看看作为“过来人”的日本在医药分开这方面的经验。

日本也深受传统中医文化的影响。在古代，大夫身兼医师与药剂师两职，既看病也开药的现象也很普遍。从明治年间（1874年）颁布首次写入“医药分业”内容的《医制》，到平成年间（2007年）医药分业率达到59.7%，日本用了上百年的时间才基本完成了“医药分离”的改革。

日本“以药补医”问题早在明治维新时期就显现了出来。但是早期的医药分开改革也曾流于形式。因为长期的“以药补医”使医生和药品行业之间形成了坚固的利益链条难以在短期内打破。

首次医药分离改革宣告流产

1874年，当时的日本政府在医疗制度纲领新文件《医制》中提出要实现“医药分业”。然而，此后医药分业的改革却长时间在原地踏步。直至二战结束后，日本医药费用仍然高得离奇，而且药品安全事故频发。

在《医制》的第41条规定中，明确禁止医生卖药行为，规定中说“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；而且第43条规定“医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚”。

随后在1889年，日本明治政府又颁布了整合药物制度的《药品经营与药品使用规则》，正式确立了药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师各自的职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此让他们打起了“擦边球”，依然向患者卖药。当时，药剂师与医生对这一模糊不清的规定都不满意，害怕利益受损，开始以行业协会的名义不断向政府强力施压。

然而，这场耗时近40年的首次“医药分离”改革却最终宣告流产。1911年，日本政府在第27次帝国会议上不得不表明，无意强制执行“医药分业”制度。

强制全民健康保险 转变三方关系

“以药补医”的模式下，医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系。要打破这一模式，首先需要转换医、患、药三者的关系。日本政府首先从患者出发，在1957年，整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

根据国民健康保险制度的有关规定，个人就医时只需承担诊疗费和医药费的50%。经过数次修改，如今个人承担费用已降低到30%，保险范围也从日本公民扩大到在日居住的外国人，包括留学、工作在日本的外国人。这样一来，医、患、药三者的关系也转换成了医、保、药的三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。

此外，日本还通过法律制订了严格的求医流程。在日本就医，患者需要到医院前台出示保险证，领取一张诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，方便患者进行监督。患者在缴纳完诊疗费后，拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

提高诊疗费，让医师价值回归

解决了患者的问题，还需解决医生的问题。以药养医的背后的深层原因是医生的价值无法在诊疗费中得到体现。一个医生靠自己的医疗技术都没法养活自己，只能靠卖药。因此，医生的问题还需要从薪酬制度出发。

单纯依靠诊疗，并不能完全保障医生收入。日本国内的知名医生及医院院长，利用自己的影响力提出《医师法》的制定与修改建议，他们在第22条中为同行们再次保留了“某些情况”下配药的权力。这一规定使得日本此前为“医药分业”做出的努力变得有名无实。直至1991年，日本用了35年时间，医药分离率才达到12.8%。

在这一来二去的周折中，日本政府最终发现，医生卖药不是什么医德问题，而是利益的问题。医生及医疗机构一旦利益受损，再大的改革决心、再严的法律都无济于事，他们会找出各种漏洞，发动鱼死网破般的“进攻”。

为了解决了医药分离后医生的后顾之忧，日本政府采用了一项建设性的措施，那就是让医生这一行业成为全社会敬仰的高薪职业。日本将医生看作高级技术服务行业，大幅提高了医生的诊疗报酬。

1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，将处方费提升4倍。正因为有了这一举措，1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。

发展独立药店 缩小药价差额利益

提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。

1992年，日本出台了有效控制药价的政策。逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府通过调查市场数据来规定药品的基准价。

1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

独立药店的发展不仅来自政府对药品供应的调控，更在于专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍。所有药剂师都需要经过严格的培养和考核。在日本，药剂师都需要经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。独立药店有了这些高度专业性的药房和药剂师，患者对医院取药的依赖程度也相对降低。

不仅如此，为了防止医生及医疗机构过多用药或用错药，日本推广“固定药店”的做法。患者可能会经常去一家药店，而这家药店的专业药剂师则需要给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。一旦发现用药量异常，药剂师会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对患者用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。

由于药房之间存在竞争关系，也很难通过出售药品获得暴利，而出色的药剂师通过专业水准和优质服务赢得更多的患者信赖，收入也自然升高。

患者不用再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为有机会“名利双收”的高薪职业。就这样，日本基本上破除了“以药补医”现象。

（环球医学编辑：吴星）