从“老医改”到“新医改”，十余年间，医改在矛盾交织中艰难推进，在此期间“政府派”与“市场派”之争从未停息。政府派主张让公立医院回归真正的公益性以破解“以药养医”的难题，市场派则主张建立公开公平的市场，通过公平竞争和优胜劣汰来解决“看病难看病贵”。

20余年以药养医的结果，使许多中国人不敢踏进医院大门，也使得中国医改重新站到了十字路口。一时间医疗“市场化”日渐成为千夫所指。2005年5月16日，《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论；7月28日，国务院发展研究中心的报告评价：“医改基本不成功”。中国医改也从这一年开始，“重新择路”。

而实际上，中国医改在此前的20多年时间里，不断陷入各种怪圈。80年代家庭联产承包责任制盛行之时，乡镇卫生院就搞起了承包，一直到入不敷出纷纷倒闭为止；90年代的市场热潮中，卫生部又出台“以工助医”“以副补主”政策，随后，点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目，多得令人目不暇接，医院被讥讽为“掉进了钱眼里”；2000年前后，已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统，于是，有了宿迁医改、海城医改，将公立医院纷纷卖掉。

看不起病招致了民怨的堆积，改变也从2003年开始。国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上，较常年增长20倍之多。

“以药养医”改革也陆续着手破题，这一阶段的解决方案是“药品零差率下的统购统销”，即16字方针：“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。

这种类似用当年粮食购销体质改革来减少流通环节、降低药价的努力，却显然无法触及真正的“病根”。廉价药在医院并不是医生的首选。八毛钱的青霉素和二十块钱的头孢，即使给医生的提成相同，绝对值也相去甚远。医生当然愿意开头孢。青霉素这样的廉价药只能逐渐退出市场。

2006年9月，国家正式启动新医改。2009年1月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

在医改方案征求意见稿出炉之后的5个月内，各个不同的利益主体，对于医改方案是市场化还是回归计划的走向，展开了激烈博弈。对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见，很多人心里没底。“市场派”人士认为，部委的部门利益，如同鸭子潜伏在水面下的脚掌，看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高，资源配置不合理，结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。

2012年，新医改启幕三年。2月10日到3月10日，卫生部组织了来自北京大学公共卫生学院及中国卫生发展研究中心等7家科研机构的8位卫生专家，对公立医院改革的17个试点城市进行评估。

受访的多位专家表示，“新医改”以来，从政府到民间具有高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于，医疗保险覆盖率2012年已经上升到99%，显著缓解了因病致贫。

改革的推进过程中仍然阻力重重。立足于供方的基本药物制度改革，各方对其评价褒贬不一；而被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍然方向不明。

中国社科院公共政策研究中心和经济学研究室主任朱恒鹏对“公立医院”的批评更为直接：凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，最终却是目标与结果的背离。在他看来，规模越来越大的三甲医院，利用行政垄断地位，以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，形成了愈演愈烈的“虹吸效应”。

三甲医院的这种大规模扩张，除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外，也使得分级诊疗体制变得越来越不可能，“靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，即放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。”

2014年5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(以下简称《工作任务》)，指明医改将以公立医院为重点，推进医疗、医保、医药的三方联动。《工作任务》要求每个省份有1个公立医院改革试点城市，加快推动公立医院改革。

从这个方案我们可以看出，政府是选择了“中庸之道”，那就是政府保基本，市场满足多样化需求。

然而，如果我们从迄今为止“新医改”的结果看，靠政府和靠市场，最后，实际上都因“特殊国情”而跑偏—无论公立医院还是私立医院都把利润最大化当作医疗服务追求的目标。公立医院，是政府这一头的，却不但没有“非营利”，而且显然正在忙碌着赚钱；私立医院，是市场这一头的，但也没有表现出理想中的“市场优势”。最搞笑的是，在一些专家学者看来是玩着零和游戏的“公”、“私”两家，居然还会为赚钱而串联到一起。

无论如何，医改仍旧在路上，“政府派”与“市场派”之争还会继续进行下去。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）

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