国办8日发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《意见》），亮点颇多，其中要求全国所有县（市）的县级公立医院今年破除以药补医，还要取消药品加成（中药饮片除外），引发广泛关注。其实，取消药品加成仅仅是医改第一步。

公立医院看病贵，“以药补医”是主因。2012年初，原卫生部就在工作报告中提出，2015年所有公立医院取消“以药补医”。但其现实进展与公众预期有距离。此次国办发布相关医改“路线图”，指导、规范、督促县级医院取消“以药补医”，无疑有助于提升改革效率。而将目标对向县级公立医院，既是源于县级公立医院在新医改深化中的主体地位，也因部分县级医院已完成2012年起启动的分批取消“以药补医”的目标。

而要实现该目标，不能光做“减法”：改革前，公立医院收入来源主要是服务收费、药品加成收入和政府补助三块，药品加成甚至是大头；改革后，药品加成没了，如果各级财政补助不到位，减收压力下要么公立医院难以正常运行，要么服务收费会大幅且变相增长。这除了要求医院加强核算、节约运行成本，在各级财政吃紧的当下，各级财政须确保补助资金足额按时到位。

再者，改革后，医疗服务价格调整是必然，在公立医院服务收费政府定价的情况下，我们难免担心医院、医生为增收进行过度检查、过度治疗。在医疗过程第三方监督和医患纠纷裁判机制不完善的情况下，这未必是多虑，必须想办法疏解。

站在患者的角度看，主动选择基层医院的理由无非有两个：一者，医疗费用较低；二者，医疗资源能够保证医疗质量。客观而言，在优质医疗资源的比拼上，县级公立医院往往落后于城市大医院，那么其留住患者的优势，似乎就只剩下较低的医疗费用了。理论上，取消药品加成，可以降低15%的药品费用，但现实往往并不如此。

如果县级公立医院取消药品加成，但又达不到控制医疗费用的目的，那么旨在留住患者的改革效果就不会明显。所以，取消药品加成只是医改迈出的第一步，既不能对多少家公立医院已经取消了药品加成而沾沾自喜，也不能因短期内即可完成全部取消药品加成而停步不前，要增强县级公立医院的吸引力，还需借鉴深圳试点的经验：打好“调整医疗服务价格”和“门诊、住院‘打包’收费”等医药分开的“组合拳”。

毕竟，明面上的“以药补医”易取消，隐性的“以腐补医”却难防。过去，很多公立医院不仅是赚取15%的药品加价，还会通过药品返利折扣赚钱。有调查显示，某医院实际加成率43.7%，扣除国家允许加价15%，在未涉及给医生回扣情况下，医院额外药品收入高达28.7%。而一些处方权在握的医生也会通过提成、“红包”赚钱。也就是说，取消了药品加成，但寻租成本也可能会加进药价中。就此看，医疗流程、药品采购等也该被纳入“全口径”监督下。

另外，《意见》还提出要完善医务人员评价制度、改革人事制度、完善编制管理办法等，这跟改革“以药补医”是配套的，必须联动起来。希望有关部门和地方政府严格按《意见》部署完善细则，将“以腐补医”纳入反腐大盘子里，不能让它成为冲抵改革效力的“暗流”。

医疗改革是一次各方利益的重新调整，站在患者的角度，需要强调公立医院的公益性；站在医护人员的角度，需要保护积极性；站在基层医疗布局的角度，需要保障可持续性。几方的利益兼顾与平衡，考验着改革的智慧，难度不言而喻。但是，公立医院综合改革已经不能再等，取消药品加成之外，希望看到更多的政策工具被拾起！

（环球医学编辑：丁好奇 ）