日前，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》公布，方案明确所有在京公立医院实施医药分开，到2017年底全面破除“以药补医”机制。这样的改革目标体现了医改力度之大、影响之深。“以药补医”向来是改革过程中的“硬骨头”。出台文件只是第一步，如何让改革落到实处？

北京集中了大量优质医疗资源，好医院、好医生、好技术扎堆。大家常说“全国人民上协和”，“留着最后一口气、最后一笔钱到北京看病”，虽然有些夸张，却也在一定程度上折射了普遍现象。因此，北京的医改举措格外引人关注。

2012年，北京友谊医院、朝阳医院等5家公立医院试点医药分开改革，取消药品加成，同时设立医事服务费，由医保实时补偿。改革成效明显，截至去年10月，门诊患者的次均医疗费减少54元，下降12.6%；次均药费减少83元，下降27.6%；住院患者例均医疗费减少1706元。15%的药品加成整体“平移”为医事服务费。这样“暗账变明账”的利益计算，让制度设计更科学合理，给了自我革命以底气和勇气。

此次方案总结了5家医院的试点经验，用医疗、医保、医药“三医”联动，改革管理体制，治“以药补医”顽疾。在此基础上，推出防止“有病乱投医”的分级诊疗、完善医生薪酬体系。不仅回应了各方关切，也让人充满期待。

不过，这样的改革举措，仅仅是成功的第一步，仍有很多现实的问题待解。

首先，取消药品加成只是有限地降低看病费用，但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。

其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。

如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。

“以药补医”的根子，不全在“药”上。治疗“以药补医”的顽疾，不是单纯取消药品加成，必须同步建立公立医院的补偿机制，完善药品的采购方式，改变医保支付方式。“按下葫芦浮起瓢”的思维逻辑造成的损失不在少数，这个教训要认真吸取。如果没有“三医”联动及财政、人事、分配等配套措施的改革，就难免“换汤不换药”，让改革难以落地。而北京改革试点的经验也表明，唯有把各个环节、各方利益都纳入“改革一盘棋”，才有可能把这盘棋下活、下好。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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