近日，国务院医改办会同卫计委等部门联合下发通知，明确我国将在公立医疗机构药品采购中推广“两票制”。所谓“两票制”，即药品从生产企业到流通企业开一次发票、流通企业到医疗机构开一次发票，此举目的是压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。并争取2018年在全国推开。

不少网民认为，“两票制”的施行减少了药品流通环节，让流通过程透明化，为降低药价奠定了基础，是一个好办法。但医药改革是一块难啃的“硬骨头”，弊病积习已久，牵涉面较多，光靠“两票制”难以挤出药价水分，需要更加周密的供给改革和制度安排。

网民“凡溪”说：“‘两票制’实行以后，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，这个中间过程开两票，税务部门就能够看到每一票到底加了多少价。整个流通环节透明化，有利于及时发现一些违法违规的开票，并给予打击处理。”

网民“樊大彧”说，在“两票制”全面推开的过程中，需要供给侧结构性改革，而不是仅仅砍掉中间环节、简化中间商。要谨防既得利益者“上有政策，下有对策”，比如一些药品生产企业很可能与批发商达成默契，在出厂环节就大幅加价，为药品随后的流通环节留足“油水”。

我国长期以来“医药不分”、“以药养医”。从医院的角度看，这是一种错位的“补偿”机制。多数公立医院收入主要来自于3个渠道：政府财政补助、按项目收费的医疗收入和药品加成收入。政府财政补助一般占不到10%，而医疗服务价格又偏低，医院只能做大药品加成收入。收入偏低的医生，获得价值回报的需求最终只能传导到药价上，“用贵药、开大处方”就成了难以遏制的偏好。从药品市场的角度看，这是基于医药利益捆绑下的价格合谋。药品经营企业多如牛毛，但产品同质化严重，加上生产、流通环节较乱，在激烈竞争中把药价推高，成为一种相互默契的现实选择。这无疑是饮鸩止渴，一步步走向灭亡。

将虚高的药价降下来，是医改的重点环节。从制度设计上看，要求药品集中招标采购机构将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标中标和配送的必备条件，这是从源头上进行把关。另外，卫生计生和中医药管理部门加强对医疗机构执行“两票制”情况的监督，税务部门加强对“两票制”尤其是对购销发票和逃税漏税情况的稽查。

要减轻群众用药负担，从根本上来说，既要“收”，又要“放”。“两票制”是收，管住医生乱处方是收，管住医院暗箱操作是收，但任何收的办法都难以避免漏洞，这就需要通过“放”来弥补这个漏洞。要扩大患者的知情权和选择权，让保密的电子处方向患者开放，对那些医生认为必须用的又不能报销的药品，必须事先向患者说明，患者可以去医院的药房买药，也可以去社会上的药店买药。这样客观上就把医院药房放到市场上竞争，医院想在价格上捣鬼可能就无能为力。

症结不在中间流通环节的多寡，而在每一环是否严格依法依规，是否全程透明，是否监管缺失？其实，如果从药品的招标采购、购销管理，卫生卫计、中医药管理、药检、税务以及对应的相关职能部门全链条实时督查严管，那么药价绝不会失控到现在这个地步。让药品从生产出厂、流通销售，到采购配送直至最终用药，每一环都能置于阳光之下，不光是药企、医院被监督，且监管部门也在媒体和公众目光之下，这样全程透明才是法治和规则社会里必须适应的标准作业范式。

在推行‘两票制’同时，必须同步调整医疗服务价格，体现医务人员劳务技术价值，回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入，而是有合理的收入渠道，药价自然就在竞争中降下来了。

通过改革促使医生合理、规范用药，是医药分开的最高法则，而这需要形成一个责任和利益边界均合理清晰的制度环境。需要监管部门直面20多年的药品回扣沉疴，大刀阔斧地切断医药之间的灰色利益链条，努力提升医疗的公平性，医改才能在造福社会的路上不断前进。

“两票制”是良方，但不是灵丹妙药。从根本上解决药价虚高问题，还需破除“以药养医”格局。要啃下这块改革“硬骨头”，注定会“牵一发而动全身”。但是，再艰难，该改革的必须改，别让百姓等待太久。

从国际经验来看，对药品最核心的要求是保障安全和有效，在此基础上还要考虑它的经济效益。因此，要使“两票制”真正落地，除了加强政策解读外，还需要针对现实，找准症结，对症下药。

（环球医学编辑：王英泽）

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