今年1月，国家卫计委等五部门联合公布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，规定符合条件的医师，经第一执业医疗机构同意后，可以多点执业。3月，已经试点5年的广东进一步降低多点执业门槛：医生多点执业不必经过所在医院批准，只需向医院“备案”即可。可是佛山医师登记多点执业仅4.2%。为何多点执业是医生“不能说的秘密”？

现实情况仍不容乐观

今年3月，广东2015版的医师多点执业“新政”对多点执业的限制进一步松绑，执业点从原来的3个变为了不受限制，而且医师想去其他医院坐诊，只需向所在医院打声招呼报备即可，无须获得所在医院的同意。可是今年4月1日至今8月18日，佛山报备多点执业的医师人数只有99人，并没有因为“新政”而出现猛增。

广州不少三甲医院院长均表示会执行政策规定，不会阻拦医生多点执业需求，但真正尝试多点执业的医生并不理想。广州医科大学附属第二医院相关负责人称，目前在该院登记的多点执业医生十余人，但基本是在与院方有合作的医疗机构提供服务，政策“松绑”后尚无自发外出多点执业的备案。广州市第一人民医院、南方医科大学南方医院等“三甲”医院则表示，尚未有医生在院内报备多点执业。

“其实医师多点执业在佛山一直都没有热起来。”佛山市卫计局的相关负责人说，广东于2009年就开始试点医师多点执业，之后推出的医师多点执业试点办法2012版明确规定，医师申请多点执业，需要所在医院同意。但是，其他与多点执业相关的限制近年来一直都在松绑，比如需要副高以上的职称改为中级职称，甚至允许港澳台的执业医师到广东多点执业。然而，截至2014年底，佛山全市只有532名执业医师办理登记多点执业，其中大部分是到跟第一执业医院签订托管、合作协议的医院执业。换言之，其中大部分多点执业的医师去了跟所在医院有利益挂钩的合作医院兼职。

然而，基层医院和民营医院对医师人才的需求非常大，多点执业的松绑还是让不少民营医疗机构和基层医院看到了机会。所以，在基层医院和民营的院长们看来，医师多点执业的开放程度越高，越有利于他们吸引大医院的高级医师人才来开诊。然而事与愿违，据佛山某民营医院的院长了解，目前佛山没有公立大医院的医生到民营医院多点执业。某些专家到民营医院坐诊，也是以特约或者技术指导的名义，即俗称的“走穴”。佛山卫计局提供的数据也显示，今年4月1日至今8月18日，佛山市申报医师多点执业的99名医师当中，只有一名是来自市直的大医院，其他的均是来自各区的医院。

佛山卫计局的统计数据显示，截至2014年底，佛山全市执业（助理）医师14944人，比2013年同期增加594人。照此推算，佛山目前等级在册的执业医师应该有1.5万多名，但登记了多点执业的只有630多名，占了所有执业医师的4.2%。

在广东省卫计委巡视员廖新波看来，多点执业让医生的价值与医院的价值逐步分离，医生的价值是靠自己的医术维系与病人的关系，而医院则是通过手术室等医疗设备来服务医生。最终让医生的医疗服务价值得到体现。

“但5年试点成效并不理想，广东16万注册医师中只有3000多名医师登记，而且这些医师多服务于医联体或定点帮扶单位，大部分不是真正意义上的‘多点执业’。”廖新波说。

多点执业面临哪些考验？

多点执业并非“走穴”合法化那么简单，随着多点执业政策不断推进，未来将推动医疗卫生体制改革不断深入，并撬动公立医院固有的利益格局，推动全民医疗格局健康优化。然而由于配套措施未跟上，仍面临三大考验。

1、观念

“主要是院领导不肯放人出去。”佛山市第一人民医院的一位不愿具名的主任医师说，类似他这种级别的医生，往往都有自己的患者群。一旦去了外院坐诊，势必会带走一部分患者到外院去。所以，虽然医院没有明文禁止医师多点执业，按照目前的政策，医院也无权禁止医师多点执业，但基本上每家公立医院的院领导，都会告诫本院的医师不要到与本院无关的外院多点执业，尤其是高职称的专家，医院盯得更紧。

因此，就算有些医师动了心思，想到外院赚些外快，也只能暗中以“走穴”的形式出去。“公开以多点执业的形式去外院兼职，岂不是摆明与院领导对着干？”上述不愿具名的主任医师说。

特别是学术领头人，他们是医院争抢的对象。如果申请多点执业就可能被视为“有二心”，第一执业单位给他的地位和重用程度也会受到影响。

“目前，担忧并阻扰医生‘多点执业’的不是政府，而是医院的院长们，院长的态度决定了医生能否多点执业。”廖新波表示，从医院管理角度来说，我们很多院长仅仅从本院的短期利益出发去考虑问题，不少医院将医生当作是医院的私有财产，并将医生“圈养”起来，总认为医生是“自己”培养的，甚至是自己“买”来的，这是“小农经济”思维在作祟，缺乏整体考虑。

2、政策法规

广东省卫计委相关负责人表示，技术准入和服务价格堡垒限制了医生的流动。现在的技术准入标准跟医院等级挂钩，能否开展相关手术主要取决于医院，而非医生是否具备相应资格，这就可能造成一些名医在基层医院无法展开拳脚。在服务价格方面，同一个医生在不同的地方也价格不同，而非根据医术水平来定价。在我国基本药物的制度上，药品不是根据病情而开，而是根据医院的等级来配备、开药，结果导致医生到基层医疗机构后没药用。

3、职称晋升

某三甲医院的医生说，现行的医院人事制度改革滞后，严重制约了医生的多点执业，不少医生担心申请多点执业后，会影响自己的职称晋升，继而进一步影响跟职称挂钩的福利待遇。

现在医生不愿意离开大医院，就是担心离开了这个平台之后，他没有一个更好的声誉平台，因而他更愿意挂着一个名医院、大医院的招牌去到处行医。同时，民众目前也没有形成一个“我跟医生走”的观念，而是“我跟医院走”。所以，不管是医生还是患者，都必须在一个大的金字招牌去行医、去问医，这也造成了医生没有彻底流动。

完善配套措施推动医师多点执业

专家建议从医学人才评价体系、遏制公立医院扩张等方面入手推动医师多点执业。

1、坚决遏制公立医院过度扩张

大城市公立医院的扩张得以遏制是扩展医生多点执业空间的动能。当前，公立医院无限制扩张带来两个方面的资源分布不均，一是抽空了基层医疗机构的基底，使基层的服务能力下降，同时又成为大医院继续扩张的借口，医生负担层层加码，成为院长创收的工具；二是占据了民营医院发展的空间。长期以来，公立医院在政府的推动下已经走向市场，无限制地扩张，大小通吃，既有高端VIP服务，也有形式上的平价医疗，如此一来，大大削弱社会资本办医的积极性。限制大城市公立医院扩张，医院没有这么多职位之后，医生自然会溢出到其他医院，实现医生向外自由流动。

2、促进第三方检查检验平台发展

医院是平台，提供的是设备、管理和良好的服务。良好的医疗生态应该是，医院服务好医生，医生及团队服务好病人。因此，国家应对县级以上医院的医疗设备进行整合，并向多点执业的医生开放。同时，国家还应鼓励发展影像中心、B超中心、病理中心等独立第三方检查检验机构，使其成为医生多点执业的公共服务平台，“现在医生多点执业，由于没有检查检验的平台，医生很难开展拳脚”。此外，廖新波还表示，医疗技术准入标准应该与医院等级脱钩。

3、建立健全医生临床评价体系

有院长反映，单位人制度是养懒人的制度，一方面医生到了一定阶段会丧失追求进步的动力，另一方面即使医生没有能力，院长也无理由赶走他。而一旦医生多点执业放开，医生逐步变成社会人，成为“自由人”，其跟医院的关系就变成合作关系，医院人事评价制度亟待改变。专家表示，以前对医生的评价主要基于对医院的评价，医生的名气常常隐藏在医院的招牌之下，为此需要构建一个新形态的临床评价体系，“譬如，你做了多少台手术、难度系数是多少，你擅长的手术是什么等等，如此一来，医生的临床能力便一目了然。”

（环球医学编辑：丁好奇 ）