近日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，进一步明确了分级诊疗的实施进度，基础医疗的整体困局将有望得以改善。不过，完全依靠行政性手段最终达到目标仍然面临着很多挑战。分级诊疗要真正发展，就必须借助一些新的思路和模式。

目前，我国患者放着家门口的医疗机构不去，都喜欢去大医院看病。其原因不仅在于基层医生的数量少，更在于优质的医生和医疗服务少，使得基础医疗的可信赖度较弱。因此，要从根本上加强基层医生的服务能力。这个问题大家都明白，但是具体如何实现？

国家目前采取的措施是建立医联体，通过帮扶的方式，让一些大医院的医生“下沉”到基层。并通过阶梯式的医保给付拉开患者从大医院与基层医院的受益差距，从而引导患者有序就医。

从长远来看，仅依靠行政性政策，收效不会很大。因为目前公立医疗还都是有着行政编制的机构。在行政体系内，医生不能自由流动，依靠医联体的形式来推动基础医疗发展会更多地流于形式。而且，编制和待遇的鸿沟也降低了医生下沉到基层的意愿。

因此，真正推进分级诊疗需要顶层设计者转变观念。首先，要让医生资源自由流动起来，消除编制带来的晋升和待遇上的差异。这样就不拍基层缺医生、缺好医生。

其次，借鉴美国对于基层医疗的发展经验：通过产品采购、医生培训和品牌营销等方面的协同，提升基层医疗服务的整体实力。这种模式也就是所谓的零售化诊所的模式。而这种模式最好的实施环境就是市场化。

目前，中国的基层医疗机构的主要营收模式与大医院并无不同，主要依靠产品而非服务来获得收入，这注定了其无法从患者角度出发，提供优质的服务。零售诊所主要通过给予医生高薪，并剥离所有有关产品收益。通过产品采购、医生培训和品牌营销等方面的协同，连锁的零售化诊所可以整体降低运营成本，获得病人的品牌认知度，从而最终扩大市场规模。其中，商保的介入和对市场需求的准确把握是其发展的关键。

总体来看，基础医疗的发展核心并不是要解决医疗服务的可获得性差的问题，而是要解决可信赖度弱的障碍。因此，目前的整体思路都在强基层上是正确的，但受制于内部的体系阻碍，公立性的基础医疗发展仍有着较多的阻碍，体制外基础医疗的发展更有前景。

（环球医学编辑：吴星）